So vieles. Wo gestern außer AZT fast nichts war, findet sich heute eine breite Palette unterschiedlichster antiretroviraler Wirkstoffklassen und Substanzen. Wo gestern noch in mehrstündigen Symposien über die Vorzüge einer (heute fast vergessenen) Behandlung mit Pentamidin referiert wurde, genügt heute ein Seminar, dass die wichtigsten AIDS-Erkrankungen kurz und knapp beleuchtet. Wo gestern noch vorsichtig über die ersten Versuche der CD4-Zellmessung berichtet wurde, gibt es heute eine verfeinerte Diagnostik mit Viruslast und Lymphozytensubpopulationen als unverzichtbare Basisuntersuchungen, mit diversen Resistenztests mitsamt ihren komplexen Interpretationssystemen, oder auch mit therapeutischem Drug-Monitoring für immer mehr Substanzen. Und es wird weiter gehen. Schon bald werden wir vermutlich routinemäßig HLA- und Korezeptor-Status bestimmen, mitochondriale Toxizität und antigenspezifische Immunantworten besser untersuchen können.

Neben der Diagnostik ist es aber natürlich vor allem der therapeutische Fortschritt, der die HIV-Medizin in den letzten 15 Jahren verändert hat. Viele neue wertvolle Substanzen sind gerade erst in den letzten Jahren dazu gekommen, und die Pipeline tröpfelt weiter, kontinuierlich. Das Zeitalter der Entry-Inhibitoren ist angebrochen. Noch ist die Pioniersubstanz T-20 die einzige Option aus dieser Wirkstoffklasse, aber die CCR5-Antagonisten stehen schon vor der Tür. Der Wettstreit der beteiligten Firmen ähnelt dabei fast schon dem der Jahre 1995, als Ritonavir, Saquinavir und Indinavir um den Status kämpften, als erster PI auf den Markt zu kommen. Doch das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten ist schon jetzt breiter geworden als noch vor fünf Jahren. Aber eben auch unübersichtlicher. Man kann als HIV-Behandler heute viel falsch machen, vielleicht noch mehr als früher. Gerade im letzten Jahr stellte sich heraus, dass einige Kombinationstherapien doch nicht so wirksam sind wie andere. Bei einigen Substanzen stellt sich dagegen immer mehr heraus, dass sie auf Dauer doch toxischer sind als andere. Ihre Absätze brechen dementsprechend weg. Aber das Pendel schlägt auch hier zurück, die Renaissance der Proteaseinhibitoren ist dabei nur ein Beispiel.

Vor allem die Lipodystrophie, wohl das mit Abstand wichtigste Thema der letzten Jahre in der HIV-Medizin, und die Sorge um ihre Folgen, bestimmt die Therapie heute. Wie hoch ist das kardiovaskuläre Risiko und wie werden Patienten nach zwanzig Jahren HAART aussehen, wenn bei so vielen schon nach wenigen Jahren so deutlich die Langzeittoxizitäten erkennbar sind? Von "hit hard and early" redet schon seit Jahren niemand mehr. Die Lipodystrophie zwingt Patienten und ihre Behandler schon jetzt zu neuen Strategien, zumal weiterhin keine kausale Behandlung für dieses allgegenwärtige Syndrom in Sicht ist. Wie man wohl in zehn Jahren über die - aus heutiger Sicht - vielversprechenden Versuche zu Eigenfett-Transplantationen und NewFill denken wird, die auf dieser Konferenz ein wichtiges Thema sind? Werden es retrospektiv bemitleidenswerte Versuche sein, die Unzulänglichkeiten der Behandlung zu kaschieren oder wird man solche Therapien als notwenige, adjuvante Routineeingriffe ansehen? Hoffentlich ersteres.

Die Lipodystrophie führt auch dazu, dass schon jetzt dringend über neue Therapiestrategien nachgedacht werden muss: Was darf man und was nicht? Schaukel-, Mono- oder intermittierende Therapien aber auch das neudeutsche "Nuke-Sparing" sind dabei nur Schlagworte. Das Thema Therapiepausen, von vielen bereits totgesagt, wird derzeit mit der SMART-Studie, der weltweit größten Studie, die es jemals im HIV-Bereich gegeben hat, untersucht. Auch abseits der Lipodystrophie gibt es weitere und neue Probleme: Die Zunahme viraler Resistenzen, der Anstieg der Syphilis und anderer Geschlechtskrankheiten bei HIV-Patienten, Nierenerkrankungen, therapierefraktäre Polyneuropathien, Koinfektionen mit Hepatitis B und C sind hier nur einige Stichworte.

Aber nicht nur in der Medizin hat sich einiges geändert. HIV ist in vielen Bereichen eine "normale" Erkrankung geworden. Der Prozess der Normalisierung kann dabei durchaus schmerzhaft sein. In seinem Artikel "Vom Besonderen zum Banalen - HIV-Infektion im medizinischen Wandel" beklagt Jörg Gölz in diesem Kongressband, "der Mehltau des banalen Alltagslebens" habe "sich über das Reservat HIV/AIDS" gelegt. Das Reservat gerät in Gefahr. Normalisierung darf eben nicht Banalisierung und Bagatellisierung der Erkrankung bedeuten. Auch Prävention bleibt hierbei ein Komplex, der gerade von HIV-Medizinern oft vernachlässigt wird. Wie schwer es ist, Jugendliche oder Menschen aus anderen Kulturkreisen zu erreichen und wie man es trotzdem schaffen kann, wird in dieser Konferenz eindrucksvoll gezeigt.

Auch Psychologen, AIDS-Hilfen und Sozialarbeiter müssen sich umstellen. Die Anforderungen, Bedürfnisse und Probleme ändern sich, die Patienten bleiben. Sind die psychosozialen Auswirkungen der Infektion heute wirklich geringer als vor 15 Jahren? Wohl eher nicht. Die Patienten leben länger, aber sie müssen sich auch länger mit ihrer Erkrankung auseinandersetzen. Der "paradoxe Gewinn der HIV-Infizierten" aus den Anfangstagen der Epidemie, von dem Jörg Gölz spricht, ist weggefallen. Diskriminierung bleibt dafür alltäglich. Und von einem normalen Umgang mit der HIV-Infektion in dieser Gesellschaft kann hierzulande auch nach fast 25 Jahren HIV und AIDS keine Rede sein.

Um zu den Anfangstagen zurückzukehren: Wo gestern noch über Hospize, Sterbebegleitung, häusliche Pflege gesprochen wurde, ist heute viel Bürokratie. HIV und das Arbeitsleben, Begutachtung, Rehabilitation, die Gesundheitsreform und ihre Auswirkungen, GKV-Modernisierungsgesetz, Kosten der Behandlung, Arzneimittelnovelle, aber auch die Sorgen niedergelassener Schwerpunktärzte sind wichtige Themen. Auch die besonderen Probleme von Menschen mit HIV und AIDS, die aus Entwicklungsländern kommen und in Deutschland leben, egal ob legal oder illegal, müssen besprochen werden. Für diese Patienten bedeuten die Fortschritte der antiretroviralen Therapie nicht immer nur Gutes: Die Abschiebung wird leichter.

Traditionell wagen die Münchner AIDS-Tage aber auch Blicke über den Tellerrand hinaus: Infektionskrankheiten wie SARS oder Vogelgrippe werden ebenso gestreift wie die neuen Möglichkeiten des Internets in der Infektiologie. Und natürlich hat auch die Situation in der Dritten Welt einen breiten Raum. Die diesjährige Welt-AIDS-Konferenz in Bangkok hat gezeigt, dass es dabei neben den immer neuen Horrorszenarien auch durchaus Anlass zu Hoffnung gibt. Die Scheinwerfer der diesjährigen Münchner AIDS-Tage werden sich dieses Jahr auf Cuba, Kambodscha, Myanmar, Tansania und Osteuropa richten. In bestimmten Bereichen wurden hier bereits deutliche Fortschritte gemacht. Das Ziel der WHO, Ende 2005 drei Millionen HIV/AIDS Patienten mit Therapieangeboten zu erreichen, erscheint sehr hoch. Aber bereits der Weg dorthin bedeutet sicheren Fortschritt.

München/Hamburg im November 2004

Christian Hoffmann

Hans Jäger

Das komplette Programm der 10. MAT und die Anmeldeformulare sind unter http://www.m-i-c.de/imperia/md/content/mic/seminare/133.pdf herunterzuladen.