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von Nina Ruemmelein

Was muss geschehen, damit für HIV-Erkrankte in Entwicklungsländern eine medizinische Versorgung gewährleistet werden kann?

Bezahlbarkeit

Triomune 30/40, ein Generikum der indischen Firma Cipla, ist heute in Kamerun die günstigste Version einer Dreifachkombination (d4T+3TC+NVP). Es steht über die staatliche "Zentrale für den Einkauf essentieller Medikamente" pro Patient bereits für umgerechnet ca. 23 Euro (15.000 FCFA) monatlich zur Verfügung. Die Messung der CD4-Zellzahl kostet dagegen ca. 30 Euro, die Messung der HI-Viruslast sogar fast 60 Euro! In Zukunft soll die subventionierte Dreifachtherapie für nur noch ca. 8 Euro pro Monat erhältlich sein. Dieser Preis kann wahrscheinlich von den meisten Betroffenen auch langfristig regelmäßig bezahlt werden. Therapieunterbrechungen aufgrund von finanziellen Engpässen dürfen aber ebenso wenig vorkommen, wie ein Ausschluss der Bedürftigsten von einer wirksamen Behandlung, wenn sie die nötigen finanziellen Mittel nicht aufbringen können.

In Kamerun ist es wie in vielen afrikanischen Ländern üblich, eine medizinische Leistung zeitgleich mit deren Erhalt zu bezahlen. Viele HIV-Infizierte sind aber gerade dann, wenn der Beginn einer antiretroviralen Behandlung dringend erforderlich ist, durch die Erkrankung selbst und auch durch vorangegangene Ausgaben für Heilversuche zu keinen weiteren Zahlungen mehr in der Lage. Mit der gesundheitlichen Erholung verbessern sich in der Regel auch die eigenen finanziellen Ressourcen der Patienten deutlich.

Für diese sehr charakteristische Problematik ist also ein Solidaritätsprinzip, das vorübergehende finanzielle Härten ausgleicht, ebenso notwendig wie beispielsweise für einen Ausgleich der hohen Kosten, die durch die stationäre Behandlung einer cerebralen Kryptokokkose anfallen.

Qualität

Ein medizinisches Projekt in einem Entwicklungsland muss sich an allgemein akzeptierten Standards orientieren, auch wenn geringe Ressourcen Einschränkungen unvermeidlich machen. So ist die weitere Entwicklung kostengünstiger und einfacher diagnostischer Methoden, insbesondere von CD4-Zellzahl und Viruslast, für eine gute medizinische Versorgung HIV-Infizierter unverzichtbar - sie darf nicht vernachlässigt werden.

Ebenso notwendig ist eine gute Ausbildung mit regelmäßiger Weiterbildung für das gesamte Personal eines HIV-Projektes. Für die Mitarbeiter sind nicht nur gute Kenntnisse über die Erkrankung und ihre Behandlung erforderlich, sie sollten diese auch in verständlicher Weise vermitteln können. Neu für das Gesundheitssystem in vielen Entwicklungsländern ist die Bedeutung, die in den HIV-Projekten von "Ärzte ohne Grenzen" dem psychosozialen Team zugemessen wird.

Abbildung 3: Psychologische Beratung einer Patientin

Von dessen Mitarbeitern wird sichergestellt, dass der Patient die wesentlichen Informationen über seine Erkrankung und deren Behandlung erhält und verstanden hat. Sie teilen die Diagnose mit, achten auf die Fortführung einer Therapie, überprüfen die sozialen und finanziellen Ressourcen und verwalten die Solidaritätskasse. Das psychosoziale Team ist Ansprechpartner für Fragen und Sorgen des Patienten und seiner Angehörigen und erhellt die Lebensumstände eines Betroffenen soweit, dass schwerwiegende zusätzliche Belastungen - wie zum Beispiel weitere durch HIV erkrankte Familienmitglieder - erkannt, und Lösungsmöglichkeiten gesucht werden. Durch die Berater können HIV-Infizierte Unterstützung finden, wenn es darum geht, ihrem Partner oder der Familie die Diagnose mitzuteilen. Diese Schritte tragen hoffentlich dazu bei, das unheilvolle Schweigen, das das Thema AIDS noch immer umgibt, allmählich zu brechen.

Bei der Vergabe der Medikamente wird im Projekt "PARVY" über jede Tablette akribisch Buch geführt. Die Patienten erhalten kleine Tütchen mit der abgezählten Menge Tabletten für anfangs 14, dann 28 Tage und eine Reserve für 3 oder 7 Tage für den Fall, dass sie durch "höhere Gewalt" daran gehindert werden, ihren nächsten Termin einzuhalten. Beim folgenden Besuch in der Apotheke soll es zu jeder Tablette zu viel oder zu wenig eine plausible Erklärung geben und die Reserve nicht ohne wirklich guten Grund angebrochen sein.

Abbildung 4: Tabletten für die nächsten Wochen werden gezählt und eingepackt

Wo sich Mitarbeiter und Patienten persönlich gut kennen und auf die Einhaltung von Regeln und Vereinbarungen achten, verringert sich auch das Risiko, die Medikamente vermengt mit nachgeahmten Pillen zweifelhafter Herkunft und Qualität im Straßenhandel wieder zu finden. Der Verkauf von Medikamenten auf der Strasse ist zwar illegal, wird aber überall mit großer Offenheit praktiziert. Auch ursprünglich hochwertige Präparate erreichen dort bei regelmäßiger Lagerung in der prallen Sonne rasch eine höchst zweifelhafte Qualität. Hinzu kommen zum Beispiel wirkungslose oder sogar schädliche "Medikamentenattrappen", wie sie zum Beispiel im Nachbarland Nigeria hergestellt werden.

Abbildung 5: Medikamentenverkäufer gehören zum gewohnten Straßenbild

Gerechte Verteilung

Auch nach den sehr optimistischen Schätzungen staatlicher Stellen erhalten bisher in Kamerun höchstens 10 % der Therapiebedürftigen eine Dreifachkombination. Für die meisten Menschen, die bereits an einer AIDS-definierenden Erkrankung leiden oder die unmittelbar davon bedroht sind, an AIDS zu erkranken und zu sterben, sind diese lebenserhaltenden Medikamente nicht erreichbar.

Die HIV-Prävalenz bei schwangeren Frauen ist in den städtischen Gebieten Kameruns seit 1996 von ca. 5 % auf aktuell etwa 11 % gestiegen. In naher Zukunft muss deshalb sehr wahrscheinlich mit einer wachsenden Zahl von Menschen mit schwerem Immundefekt und Therapieindikation selbst dann gerechnet werden, wenn ein Rückgang der Neuinfektionen erreicht werden könnte. Schon deshalb müssen bestehende Programme dringend ausgeweitet werden. Unter diesen Bedingungen kann ein Projekt, das antiretrovirale Therapie zur Verfügung stellt, sich nur darum bemühen, eine ungerechte Verteilung soweit irgend möglich zu vermeiden.

Beispiel: Einschluß der Patienten für eine antiretrovirale Therapie

Um sicherzugehen, dass nur Patienten, für die eine eindeutige Therapieindikation besteht, von den Leistungen des Projektes profitieren, tagt bei "PARVY" in zweiwöchentlichen Abständen das "comité d'inclusion". Dort treffen sich die überwiegend kamerunischen Mitarbeiter und Vertreter von Patientenvereinigungen. Für jeden Einzelfall wird über den Beginn einer ART entschieden. Zunächst trägt eine der drei Ärztinnen die medizinische Situation des Patienten vor und begründet dessen ART-Indikation. Daneben muss ein vorbereitendes Gespräch mit dem psychosozialen Team und ein Hausbesuch ("visite à domicile") stattgefunden haben.

So wird festgestellt, wo und unter welchen Bedingungen der Patient lebt und ob die Angaben, die er gemacht hat, auch wirklich stimmen. Wichtige Fragen, die in diesem Zusammenhang geklärt werden müssen, sind zum Beispiel, wieviele Personen in dem betreffenden Haushalt leben, ob der Patient selbst über ein geregeltes oder unregelmäßiges Einkommen verfügt, wer finanziell von ihm abhängt und wer für ihn aufkommen kann. Es wird festgestellt, ob der Haushalt über Stromversorgung verfügt und woher das Trinkwasser kommt. Darüber hinaus wird der HIV-Status ("negativ", "positiv" oder "nicht getestet") der übrigen Familienmitglieder erhoben und festgehalten, wer über die HIV-Infektion des Patienten informiert ist. Dass beide Eltern und eines oder mehrere Kinder in einem Haushalt HIV-infiziert sind, ist keine Seltenheit. Damit die Tabletten für eine Person also nicht zwischen mehreren aufgeteilt werden, sollten sich nach Möglichkeit alle Betroffenen einer Familie darauf verlassen können, dass eine Behandlung für sie zur Verfügung steht. In der Regel wird von dem Patienten erwartet, dass er einen "Therapiehelfer" seines Vertrauens benennt, der ihn bei der Behandlung unterstützt und mit ihm zusammen auf die richtige Einnahme der Tabletten achtet. Auch eine Mitteilung der HIV-Diagnose an den oder die Sexualpartner sollte möglichst stattgefunden haben. Vom psychosozialen Team, das aus einem Psychologen, einem Sozialarbeiter und mehreren angelernten Mitarbeitern, darunter Vertreter von Vereinigungen HIV-Betroffener, besteht, wird auch die Bereitschaft des Patienten, eine antiretrovirale Behandlung zu beginnen und langfristig fortzuführen erfragt.

Abbildung 6: Wöchentliche Patienten-Besprechungen sind für die gute Qualität eines Programms wesentlich

Diese genaue Überprüfung der Behandlungsindikation und der Lebenssituation durch mehrere Personen hilft, eine Bevorzugung von Freunden, Bekannten und Verwandten des Behandlers oder die Bezahlung von Bestechungsgeldern zu vermeiden.

Literatur

http://doctorswithoutborders.org/publications/speeches/2001/ungass_rm.shtml

United Nations Conference on Trade and Development. Least developed countries. http://www.unctad.org/en/docs/ldc2002annex_en.pdf

United Nations Development Programme 2003. Human Development Report 2003. Millenium Development Goals: Acompact among nations to end human poverty. www.undp.org/reports/view_reports.cfm

World Bank Group. Data and Statistics. Low income economies. http://www.worldbank.org/data/countryclass/classgroups.htm

World Bank Group. Health topic indicators. Developing countries - Health, Nutrition - 2001. http://devdata.worldbank.org/external/dgcomp.asp?rmdk=110&smdk=473886&w=0

World Health Organization June 2002: Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. http://www.who.int/HIV_AIDS/CARE/ScalingUp_Guidelines_Final021002.pdf