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von Nina Ruemmelein

Mein vorletzter Aufenthalt in einem afrikanischen Land liegt sieben Jahre zurück. 1996 - im Jahr der berühmten AIDS-Konferenz von Vancouver, als die HIV-Infektion zur behandelbaren, chronischen Erkrankung wurde - hat man im Regionalkrankenhaus von Mopti in Mali zwar HIV-Tests durchgeführt, irgendeine Konsequenz war damit aber nicht verbunden. Die Patienten wurden nicht nach ihrem Einverständnis mit einem Test gefragt, und ein positives Ergebnis hielt man vor dem Kranken und seinen Angehörigen geheim. Auch eine Prophylaxe oder eine Behandlung opportunistischer Infektionen gab es nicht. Vom medizinischen Personal wurden keinerlei Maßnahmen zum eigenen Schutz vor einer akzidentellen Exposition getroffen. So haben wir, ungeachtet der Verletzungsmöglichkeiten, gebrauchte Injektionsnadeln auf demselben kleinen Tablett entsorgt, auf dem sich auch alle weiteren, für die Visite nötigen Utensilien häuften. Einmalhandschuhe waren so rar und wertvoll, dass man sie mehrmals gewaschen hat und niemand auf die Idee kam, sie "nur" für Venenpunktionen zu verschwenden. Bis zu 30 % der stationär behandelten Patienten waren HIV-infiziert. An eine antiretrovirale Therapie war nicht zu denken.

Diesmal habe ich zu Beginn des Jahres 2003 drei Monate in Kamerun verbracht. Durch die Beteiligung von "Ärzte ohne Grenzen" an einem Forschungsprojekt des "Institut de Recherche et Développement" gibt es dort im Militärkrankenhaus der Hauptstadt Yaoundé seit über zwei Jahren die Möglichkeit einer antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) - mittlerweile für mehr als 300 Patienten. Das Programm "PARVY" (= Programme Antirétroviraux à Yaoundé) hat im Januar 2001 begonnen und stellt damit eines der ersten seiner Art in einem afrikanischen Land dar. Dass eine erfolgreiche HIV-Therapie in Ländern mit geringen Ressourcen möglich ist, konnte inzwischen gezeigt werden. Bei "PARVY" wurde nach 12 Monaten Dreifachtherapie von 91 % der Patienten eine HI-Viruslast unter der Nachweisgrenze von 50 Kopien/ml erreicht.

In der zweiten kamerunischen Millionenstadt Douala erhielten HIV-Infizierte bisher mit Unterstützung von "Ärzte ohne Grenzen" eine verbesserte Gesundheitsversorgung in zwei Einrichtungen, einem kleinen medizinischen Zentrum, in dem viele Prostituierte vorstellig werden und in dem Krankenhaus des Stadtbezirks Nylon.

Im Rahmen meiner Mitarbeit an diesen HIV-Projekten habe ich einmal wöchentlich die Visite der stationären HIV-Patienten in Yaoundé übernommen. In Douala wurden die ersten Patienten, die in diesem Jahr dort eine ART beginnen konnten, von mir mitbetreut.

Abbildung 1: In der Nachbarschaft des Krankenhauses in Douala

Abbildung 2: Das "Hôpital du district de Nylon" in Douala

So habe ich diesmal in einem durchschnittlichen afrikanischen Krankenhaus Patienten angetroffen, für die eine adäquate medizinische Versorgung und eine wirksame Behandlung ihrer HIV-Erkrankung möglich geworden ist. Ich war sehr beeindruckt zu sehen, dass das, was ich wenige Jahre zuvor nur für Utopie halten konnte, beginnt, Wirklichkeit zu werden.

Im Vergleich mit Mali verfügt Kamerun zwar über deutlich mehr Ressourcen und gehört damit zu den potentiell reichen Entwicklungsländern; im Umgang mit AIDS gab es aber bis vor ein oder zwei Jahren kaum Unterschiede zu der Situation, die ich in Mali erlebt hatte.

Gesundheit

Die meisten Menschen in Kamerun haben keine Krankenversicherung und keinerlei sonstige soziale Absicherung. Wer Leistungen des Gesundheitssystems beansprucht, muss die Kosten direkt begleichen. Eine qualifizierte Behandlung ist kaum garantiert.

Patienten im Krankenhaus sind auf die pflegerische Betreuung durch Familienangehörige angewiesen. Die finanzielle und die praktische Unterstützung seiner Familie ist für einen kranken Menschen in der Regel lebensnotwendig. Fällt diese weg, gibt es nicht nur niemanden mehr, der für die notwendige Diagnostik und Therapie bezahlt, sondern auch die Befriedigung der elementarsten Bedürfnisse wie zum Beispiel die Versorgung mit Nahrung, die Hilfe beim Toilettengang und bei der persönlichen Hygiene ist nicht mehr gewährleistet.

Wer von seiner Familie allein gelassen wurde, kann bestenfalls noch auf den guten Willen und die Großzügigkeit der Familien seiner Mitpatienten hoffen. Es kommt deshalb vor, dass ein Patient auch während eines stationären Aufenthalts nicht genug zu essen hat und hungern muss. Der Arzt, der in einem afrikanischen Land seinem Patienten und dessen Angehörigen das Wissen um die HIV-Diagnose vorenthält, tut das nicht bloß, weil er's nicht besser weiß; er bewahrt den Kranken dadurch nicht nur vor dem schmerzlichen Wissen um eine infauste Prognose, vor Stigmatisierung und Ausgrenzung, sondern er schützt ihn auch vor einem sehr konkreten sozialen Tod.

Auch die Patienten wissen selbstverständlich um diese elementare Abhängigkeit und fürchten über die Schrecken der Diagnose und der fehlenden Heilungsmöglichkeiten hinaus den Ausschluss aus der Gemeinschaft, der sie jede Lebensgrundlage kosten kann.

Damit wird aus den Bemühungen gegen Diskriminierung weit mehr als eine moralische Verpflichtung zur Achtung der Menschenwürde - sie sind unverzichtbare Voraussetzung

um den Zugang zu Diagnose und Therapie für viele Menschen erst zu ermöglichen.

Insbesondere für junge, unverheiratete Frauen, die vielfach geringe Ausbildungschancen haben, sind finanzielle Abhängigkeit und Unmöglichkeit der sexuellen Selbstbestimmung oft eng miteinander verknüpft. Darüber hinaus ist es für sie oft überlebensnotwendig, eine HIV-Erkrankung geheim zu halten oder am besten gar nicht erst selbst davon zu wissen.

Auch polygame Haushalte und die Regelung, eine Witwe mit dem Bruder des Verstorbenen wiederzuverheiraten gehören zum Alltag und werfen spezifische Probleme auf, beispielsweise dann, wenn dessen Familie ihre Zustimmung zu einer Witwenheirat (und der damit verbundenen sozialen Absicherung) vom Ergebnis eines HIV-Tests abhängig macht.

Ein weiterer Aspekt, der die Situation vieler HIV-Erkrankter entscheidend beeinflusst, ist die Tatsache, dass die westliche Schulmedizin ein kulturfremdes Element darstellt, das sich von den traditionellen Vorstellungen über Ursachen und Behandlung von Krankheiten in vielen Fällen grundlegend unterscheidet. Wer seine Gesundheit dieser importierten Heilkunde anvertraut, nimmt oft zuvor oder auch gleichzeitig die Leistungen der traditionellen Heiler in Anspruch.

Angesichts geringer Ressourcen und kaum vorhandener Infrastruktur wurde und wird von der westlichen Schulmedizin häufig eine rasche, kostengünstige Behandlung favorisiert, die oft minimalste Diagnostik und eine relativ hohe Rate an Fehldiagnosen akzeptiert. Damit verzichtet die rational geprägte, "wissenschaftliche" Medizin jedoch auf genau die Charakteristika, die sie selbst als ihre entscheidenden Vorteile begreift - insbesondere im Vergleich mit einer Heilkunde, die sich vielfach auf mystische Erklärungen für Krankheitsursachen stützt. Wo sollen aber Laien unter diesen Umständen einen Unterschied zur Magie ausmachen? Und wie will sich die Schulmedizin gegenüber "moderner" Scharlatanerie abgrenzen, wenn nicht durch klar nachvollziehbare Verfahren zur Beurteilung der gesundheitlichen Situation des Patienten und deren Verknüpfung mit therapeutischen Strategien?

HIV / AIDS allgemein

Die Verbreitung der HIV-Infektion hat in Kamerun erst während der letzten zehn Jahre stark zugenommen. Heute sind fast 12 % der Erwachsenen (15-49 Jahre) infiziert (UNAIDS, 2002). Damit liegt die HIV-Prävalenz mehr als doppelt so hoch wie 1996 (5,5 %) und sechsmal so hoch wie 1992 (2,0 %) (Ministry of Public Health, 2000). Von den 15,5 Millionen Einwohnern des Landes waren Ende 2001 etwa 920.000 Menschen mit dem HI-Virus infiziert. Ca. 210 000 Kinder unter 15 Jahren haben einen oder beide Elternteile durch AIDS verloren. (UNAIDS, 2002)

Als besondere Risikogruppen gelten junge, unverheiratete Frauen, Lastwagenfahrer (HIV-Prävalenz 1993/94: 9 - 17 %) und Militärangehörige (HIV-Prävalenz 1996: 15 %). Unter Prostituierten wurde in den Jahren 1993 bis 1995 eine HIV-Prävalenz zwischen 17 und 45 % festgestellt (UNAIDS, 2002).

Nach den Angaben von Ärzte ohne Grenzen befinden sich aktuell ca. 100,000 Betroffene in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung (CD4 unter 200/µl und/oder AIDS) eine antiretrovirale Therapie (ART) benötigen (PRETIVI, 2003). Nach Angaben des kamerunischen Gesundheitsministeriums bestehen mittlerweile 18 "centres de traitement agrées" und die Zahl der antiretroviral behandelten Patienten konnte im Lauf der letzten beiden Jahre von 500 auf etwa 5,000 gesteigert werden. Das entspräche etwa 5 % des aktuellen Bedarfs.

Bisher ist weniger als die Hälfte dieser Zentren tatsächlich funktionell, so dass es eine Behandlung fast ausschließlich in den beiden Metropolen Yaoundé und Douala gibt. Der Anteil der Patienten, die langfristig eine regelmäßige medizinische Betreuung in diesen Zentren wahrnehmen und sich leisten können, liegt bestenfalls bei ca. 25 %. Die Mehrzahl der Patienten bricht also eine bereits begonnene Therapie - oft aufgrund finanzieller Schwierigkeiten - wieder ab.

Was muss geschehen, damit für HIV-Erkrankte in Entwicklungsländern eine medizinische Versorgung gewährleistet werden kann?

Literatur

http://doctorswithoutborders.org/publications/speeches/2001/ungass_rm.shtml

United Nations Conference on Trade and Development. Least developed countries. http://www.unctad.org/en/docs/ldc2002annex_en.pdf

United Nations Development Programme 2003. Human Development Report 2003. Millenium Development Goals: Acompact among nations to end human poverty. www.undp.org/reports/view_reports.cfm

World Bank Group. Data and Statistics. Low income economies. http://www.worldbank.org/data/countryclass/classgroups.htm

World Bank Group. Health topic indicators. Developing countries - Health, Nutrition - 2001. http://devdata.worldbank.org/external/dgcomp.asp?rmdk=110&smdk=473886&w=0

World Health Organization June 2002: Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. http://www.who.int/HIV_AIDS/CARE/ScalingUp_Guidelines_Final021002.pdf