Sind mit Ritonavir alle PIs gleich ?

Bei der Markteinführung von Kaletra^®, der ersten fixen PI-Kombination von Lopinavir und Ritonavir, war die Euphorie geradezu überschwänglich. Es schien, als wäre den HIV-Therapeuten hiermit eine Waffe mit unvergleichlicher Potenz in die Hände gelegt worden. In dem gleichen Maße wie die Marktanteile für Kaletra^® besonders in der Secondline - aber zunehmend auch als Firstline - (oder zumindest First-PI-line-) Therapie anstieg, bemühten sich Abbotts Mitbewerber, die Equipotenz aller Ritonavir-geboosterten PI-Kombinationen hervorzuheben.

Gerade war man fast geneigt das zu glauben, da erscheint jetzt eine retrospektive Arbeit aus Madrid. Von 299 Patienten erhielten hier 39 % Lopinavir 400 mg, 40 % 1000 mg Saquinavir und 21 % 800 mg Indinavir jeweils 2 mal täglich mit 100mg Ritonavir. Alles waren Salvage Patienten mit Therapierfahrungen in allen drei Substanzklassen. Die Ausgangswerte der Lopinavir-Patienten (Viruslast 4,4 log Kopien/ml, CD4-Zellen 275/µl) waren geringfügig, aber signifikant schlechter als in den anderen beiden Gruppen (Saquinavir: Viruslast 4,3 log Kopien/ml, CD4 Zellen 355/µl bzw. Indinavir: Viruslast 3,7 log Kopien/ml, CD4-Zellen 409/µl). Trotz der schlechteren Ausgangslage erreichten in einer Intention-to-Treat-Analyse nach 24 Wochen den Studien-Endpunkt (<500/ml Kopien oder Reduktion der Viruslast um >1 log Stufe) immerhin 61 % der Lopinavir-Patienten, aber nur 49 % der Saquinavir- und 48 % der Indinavir-Patienten. Lopinavir punktete dabei besonders bei den Patienten, deren Virus zahlreiche Mutationen im PI Bereich aufwies. Während bei weniger als 5 Mutationen die Substanzen absolut vergleichbar waren (90 %, 95 % bzw. 90 %), erreichten bei über 5 Mutationen mehr als doppelt so viele Lopinavir-Patienten eine suffiziente Suppression der Virusreplikation als unter den anderen beiden Regimen (48 %, 21 % bzw. 23 %).

Erstaunlicherweise war Kaletra^® in dieser Erhebung nicht nur potenter, sondern auch besser verträglich als Ritonavir-geboostertes Saquinavir und Indinavir. Während unter Lopinavir nur 6 % wegen Nebenwirkungen die Therapie im Beobachtungszeitraum beendeten, musste Indinavir bei 27 % der Patienten wieder ausgesetzt werden. Die Saquinavir-Kombination belegte hier mit 11 % einen guten Mittelplatz.

Derartige retrospektive Daten sind sicherlich mit großer Vorsicht zu beurteilen. Es wird spannend sein zu sehen, ob Kaletra^® sich in einer prospektiven verblindeten Studie eine ähnliche Überlegenheit gegenüber anderen Ritonavir geboosterten PIs herausarbeiten kann, inbesondere bei Patienten, die noch nicht intensiv vorbehandelt sind. Auch diese Daten belegen in erster Linie die Potenz im Salvagebereich.

Literatur

Barreiro P, Camino N, de Mendoza C, et al.
Comparison of the efficacy, safety and predictive value of HIV genotyping using distinct ritonavir-boosted protease inhibitors.
Int J Antimicrob Agents 2002, 20:438-43
Abstract

Design:

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