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ART in Barcelona  - Der Verteilungskampf, Teil 2: Nukes und NNRTIs

von Christian Hoffmann

19. Juli 2002

Die nukefreie Zone kommt – zumindest was d4T angeht

Eine mutige europäische Pilot-Studie wurde in den Late-Breakern vorgestellt (LBPp2208). Hier erhielten bislang 74 Patienten randomisiert zu einer Kombination aus den beiden PIs Indinavir und Ritonavir sowie dem NNRTI Efavirenz entweder noch das Nukleosidanalogon d4T zusätzlich oder nicht. In der Interimsanalyse nach 24 Wochen zeigte sich Überraschendes: Sowohl hinsichtlich Viruslast als auch hinsichtlich der CD4-Zellen gab es keinen Unterschied. Wenn sich diese vorläufigen Daten bestätigen, scheint das Dogma von den Nukes als unverzichtbarer Bestandteil der HAART endgültig zu kippen.

Aus einer ganz anderen Ecke blies der Wind ebenfalls d4T ins Gesicht: Schlomo Staszewski aus Frankfurt stellte in der Late-Breaker-Session die Interimsanalyse der 903-Studie vor [LBOr17]. In dieser erhalten Patienten randomisiert entweder d4T oder Tenofovir bei einer Kombination aus 3TC und Efavirenz. Resultat: Tenofovir ist immunologisch-virologisch mindestens genauso wirksam wie d4T. Aber: Die Nebenwirkungsrate war im Tenofovir-Arm jedoch deutlich niedriger (3 % versus 11 %). Es traten weniger periphere Neuropathien, weniger Lipodystrophie und weniger Laktatazidosen auf. Was aber noch mehr überraschte: Sowohl Cholesterin als auch Triglyceride waren im Tenofovir-Arm signifikant seltener erhöht. Nach 48 Wochen waren die Triglyceride im d4T-Arm um 74 mg/dl versus 0 mg/dl, das Cholesterin um 53 mg/dl versus 25 mg/dl angestiegen. Zwar sind die Daten noch vorläufig und Staszewski hielt sich mit Interpretationen klugerweise noch zurück, aber wenn sich dieser Trend bestätigt und es nicht noch ein böses Erwachen gibt (9 versus 2 Neutropenien im Tenofovir-Arm – hat das was zu sagen?), dürfte Tenofovir auch in die Primärtherapie rutschen. Bleibt zu hoffen, dass die Firma Gilead dann auch allmählich mit den Preisen runtergeht. Und für d4T  scheint es nun langsam wirklich eng zu werden.

Nevirapin versus Efavirenz – Remis ?

Mehrere Kohorten-Studien lieferten in den letzten Monaten Hinweise für eine etwas bessere antivirale Potenz von Efavirenz gegenüber Nevirapin. Beweisen konnten derartige Kohortenstudien allerdings nichts. In der spanischen SENC-Studie werden die beiden NNRTIs randomisiert gegeneinander getestet. Obwohl sich auch hier ein leichter Trend zugunsten Efavirenz zeigte – nach 48 Wochen waren 23/31 (74 %) in der Efavirenz-Gruppe versus 23/36 (64 %) in der Nevirapin-Gruppe mit ihrer Viruslast unter 50 HIV-RNA Kopien/ml (Intent-to-treat-Analyse) - so war dieser Unterschied nicht signifikant [TuPeB4441]. Die Autoren folgerten, dass eine sehr viel größere Studienpopulation nötig wäre, um tatsächlich Unterschiede zwischen beiden Substanzen aufzudecken – sofern diese überhaupt bestünden. Ebenfalls vergleichbar waren die Resultate einer Switch-Studie aus Argentinien, in der 120 Patienten mit PI entweder auf Nevirapin oder Efavirenz randomisiert wurden – in beiden Armen war die Zahl der virologischen Versager nach 36 Wochen in etwa gleich, wobei sich das Lipidprofil lediglich im Nevirapin-Arm besserte [TuPeB4473]. In der spanischen Lipnefa-Studie, in der PI-behandelte Patienten randomisiert auf entweder Nevirapin, Efavirenz oder Abacavir umgestellt werden, zeigte sich ebenfalls eine vergleichbare Effektivität der NNRTIs [WeOrB1262]. In den NNRTI-Armen war die virologische Versagerrate etwas geringer als im Abacavir-Arm, dafür war hier die Rate an unerwünschten Nebenwirkungen niedriger, so dass letztlich alle drei Arme in der ITT-Analyse in etwa gleich lagen. Allerdings zeigte sich, dass es insbesondere bei insuffizienter Vortherapie mit Nukleosidanaloga riskant ist, eine PI-Therapie auf drei Nukes umzustellen. In den 12-Monats-Daten [ThPe7354] zeigte sich das Lipidprofil in allen Armen verbessert, und auch hier fand sich ein etwas günstiger Trend für Nevirapin. Fazit der in Barcelona vorgestellten Studien zu diesem Thema: Wenn tatsächlich ein Unterschied in der antiretroviralen Potenz zwischen beiden NNRTIs zugunsten Efavirenz besteht, so wird dieser durch das günstigere Lipidprofil von Nevirapin vermutlich aufgehoben.