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Cotrimoxazolallergie – Reexposition meist möglich
Bei leichten und mittelschweren Formen kann ein „Einschleich“-Versuch unternommen werden

von Christian Hoffmann

02. Oktober 2001 - PCP-Prophylaxen sind auch im HAART-Zeitalter bei vielen Patienten immer noch unverzichtbar. Die dreimal wöchentliche oder auch tägliche Gabe einer Tablette  Cotrimoxazol ist dabei oft weit weniger lästig als die Alternative der monatlichen Pentamidin-Inhalationen. Überdies ist Cotrimoxazol auch als Toxo-Prophylaxe wirksam. Umso ärgerlicher ist es oft, wenn anamnestisch eine Cotrimoxazol-Allergie besteht und auf Pentamidin oder gar auf andere, meist noch weitaus nebenwirkungsreichere Prophylaxen ausgewichen werden muß.

Zwar kann eine leichte Allergie durch eine vorsichtige Wiederaufnahme der Cotrimoxazol-Behandlung oft durchbrochen werden, doch gab es bislang wenig verläßliche Daten zu solchen Reexpositionsversuchen. Eine kontrollierte, randomisierte Studie aus den USA verglich nun zwei Strategien an Patienten mit einer aus Fieber und/oder Ausschlag bestehenden Cotrimallergie in der Vorgeschichte. Diese durfte jeweils nicht lebensbedrohlich gewesen sein, mußte jedoch den Abbruch der Therapie erfordert haben und mindestens acht Wochen zurückliegen. 

Eine Gruppe erhielt gleich vom ersten Tag der Reexposition an – mutig, mutig - Cotrimoxazol in der üblichen 480 mg-Dosis. Bei der anderen Gruppe (Eskalationsgruppe) wurde die Dosis – verwendet wurde die Kinder-Suspension - innerhalb von sechs Tagen langsam von 12.5, 25, 37.5, 50 und 75 auf 100 % der Dosis der 480 mg Tablette gesteigert. Anschließend wurden beide Gruppen für mindestens sechs Monate unter Cotrimoxazol beobachtet. Beide Gruppen erhielten spätestens einen Tag vor dem Reexpositionsversuch zusätzlich Antihistaminika. Steroide wurden nach Bedarf gegeben.

Nach Studienbeginn im Oktober 1995 wurde die Studie im Juni 1997 vorzeitig beendet, nachdem sich bei den ersten 191 Patienten bereits signifikante Unterschiede herausgestellt hatten. In der Eskalationsgruppe hatten 75.3 % gegenüber 57.4 % (p = 0.014) die Therapie für mindestens sechs Monate durchgehalten. Zwar war ein Hautausschlag mit rund 15 % in beiden Gruppen etwa gleich häufig, doch traten in der Eskalationsgruppe signifikant seltener Fieber (7 % versus 18 %) und Kopfschmerzen (0 % versus 9 %) auf. Nebenwirkungen, die zum Abbruch führten, machten sich überwiegend in den ersten drei Wochen bemerkbar. Prädisponierende Faktoren für einen erneuten Abbruch wurden nicht gefunden.

Neben dem erstaunlichen Umstand, daß auch in der Gruppe ohne Dosiseskalation ein großer Teil der Patienten Cotrimoxazol offensichtlich problemlos vertrug, kam es erfreulicherweise bei keinem Abbrecher in dieser Studie zu einer schweren, lebensbedrohlichen Allergie. Kein einziger Krankenhausaufenthalt wurde nötig. Einen Grund für diese geringe Komplikationsrate lag den Autoren zufolge möglicherweise in dem Umstand, daß die Allergien jeweils mindestens acht Wochen zurücklagen. Diese Zeit sollte vor Reexposition daher mindestens abgewartet werden. Rund drei Viertel aller Patienten können sich so an Cotrimoxazol wieder „gewöhnen“. Die Dosiseskalation über sechs Tage ist dabei in der Lage, Kopfschmerzen und Fieber zu verhindern. Die Autoren weisen allerdings ausdrücklich darauf hin, daß natürlich bei Patienten mit schweren Allergien in der Vorgeschichte (zum Beispiel Stevens-Johnson-Syndrom) weiter große Vorsicht geboten ist.

Literatur

Leoung GS, Stanford JF, Giordano MF, et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMZ) Dose Escalation versus Direct Rechallenge for Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis in Human Immunodeficiency Virus Infected Patients with Previous Adverse Reaction to TMP-SMZ. J Infect Dis 2001, 184: 992-997. Abstract