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DOT kommt
"Directly Observed Therapy" (DOT) - der amerikanische Weg

von Philip Aries

06. August 2001 - Nichts ist wichtiger für den Erfolg einer HIV-Therapie als die Compliance des Patienten. Directly observed therapy (DOT) ist daher das neue, alte Zauberwort für vermeintlich complianceschwache Patientengruppen.

Erste Lorbeeren erntete die DOT Strategie, bei der jemand vom Pflegepersonal die Einnahme der Medikamenten überwacht, in der Therapie der Tuberkulose. Auch hier bedarf es bekanntlich einer konsequenten Kombinationstherapie über mehrere Monate um Therapieversagen oder gar Resistenzen zu vermeiden. Nach einer Metaanalyse aus dem Jahre 1998 lässt sich mit optimalem DOT die Rate erfolgreich behandelter Tuberkulose-Patienten von 61.4 % auf 90.2 % verbessern [1].

Die Umsetzung in der antiretroviralen Therapie ist hingegen ungleich schwieriger. Viren vermehren sich schneller als Mykobakterien, ein Dreimal-die- Woche-Regime wie für Tuberkulose reicht für HIV nicht aus. Selbst mit geschicktem Kombinieren und Boostertricks ist auch im besten Fall immer noch die tägliche Einmalgabe notwendig. Und während die Tuberkulose in der Regel nach 6-9 Monaten Therapie ausheilt, ist ein Ende der HIV-Therapie nicht absehbar. DOT für HIV wird sich daher schon allein aus logistischen Gründen nur für ausgesuchte Patienten und nur über einen begrenzten Zeitraum verwirklichen lassen.

Das „ideale“ DOT-Setting, sollte man denken, sind Gefängnisse. Und tatsächlich erreichten spektakuläre 100 % der Teilnehmer einer kürzlich in Floridas Gefängnissen durchgeführten DOT-Studie eine Viruslast von < 400 Kopien/ml nach 48 Wochen, verglichen mit 81 % bei einer Kontrollgruppe draußen und ohne Überwachung [2]. Bei der Umsetzung von DOT-Regimen im Gefängnis stößt man aber auf zusätzliche unerwartete Probleme. In einer in North Carolina durchgeführten Studie kam heraus, daß die Wärter immerhin 11 % der Tabletten zu verteilen vergaßen. Außerhalb von den „wohlbehüteten“ Gefängnissen ist die vorliegende Datenlage eher dünn. Zumeist sind es Erfahrungsberichte, die vorliegen, in denen bei ausgesucht schwierigen Patienten - dank einmal täglichem DOT und Schwesternbesuchen zu Hause an 7 Tagen in der Woche - nach 6 Monaten tatsächlich 70 % der multipel vorbehandelten Patienten unter die Nachweisgrenze  von 50 Kopien/ml gelangten.

Eine der beliebtesten Zielgruppen für HIV-DOT sind die Besucher der Methadon- Substitutionsambulanzen. Hier nutzt man die bereits bestehende Logistik einer täglich geöffneten Ausgabestelle. Erste Daten sind ganz viel versprechend, aber die in diesem Setting schlecht zu gewährleistende Vertraulichkeit läßt viele Patienten die selbstständige Einnahme in den eigenen vier Wänden den Vorzug geben. 

Neue, stark amerikanisch geprägte Ansätze wurden neulich auf einem von der John Hopkins Universität veranstalteten Workshop zum Thema DOT und HIV diskutiert [3].

Bei der sogenannten "virtual DOT" wird der Patient zu Hause bei der Tabletteneinnahme von einer Krankenschwester per Webcam überwacht.  Bei nur sechs bislang rekrutierten Patienten (304 Dosen) und einer Compliance von 95 % rechnen die Initiatoren dieser Studie schon mit 268 eingesparten Arbeitsstunden des Pflegepersonals und insgesamt 8830 nicht gefahrenen Meilen. Sehr interessant erscheint in diesem Kontext auch die Money Talks-Kampagne der Gesundheitsbehörden von Wayne State. Die 25 teilnehmenden Drogenabhängigen erhalten an jedem Morgen, den sie zur Tabletteneinnahme erscheinen, 5 Dollar. Die Abenddosis schlucken sie dann hoffentlich alleine und wer jeden Tag der Woche erscheint, erhält noch einen Treue-Bonus von 15 Dollar. Geld das die Betroffenen sicher sinnvoll anzulegen verstehen...

Literatur und Links

[1] Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. JAMA 1998, 279:943-8. Abstract

[2] Fischl M, Castro J, Monroig R, et al. Impact of Directly Observed Therapy on Long-Term Outcomes in HIV Clinical Trials. 8^th CROI 2001, Chicago, Abstract 528

[3] The Hopkins HIV Report 2001 July, 13(4): 13-15 Link