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Ist es gerechtfertigt, Drogenabhängigen eine Behandlung der Hepatitis C vorzuenthalten?

von Jan-Christian Wasmuth

31. Juli 2001 - Unter dem obigen Titel ist jetzt eine Diskussion im New England Journal of Medicine entbrannt. Hintergrund ist, dass derzeit geltende Therapierichtlinien einen aktiven Drogengebrauch und oft auch die Teilnahme an Methadonprogrammen als Kontraindikationen für eine Interferon-Therapie betrachten. Die „Hepatitis C Illicit Drug User Treatment Policy Group“ (im folgenden als PRO gekennzeichnet), der namhafte Wissenschaftler aus San Francisco angehören, vertritt eine progressive Position [1] gegenüber der konservativen Position [2] von G. Davis und J. Rodrigue von der University of Florida (im folgenden CONTRA). Auch wenn die Thesen sich nicht speziell auf die Situation HIV/HCV-Koinfizierter beziehen, gelten sie doch in analoger Weise für diese Gruppe.

Die häufigsten Argumente gegen eine Interferon-Therapie bei Drogengebrauchenden wurden von beiden Seiten intensiv erörtert. Die wichtigsten Punkte werden von HIVNET im folgenden zusammengefaßt.

Schlechte Adhärenz

CONTRA: Drogengebrauch verschlechtert die Adhärenz der Patienten erheblich. Etwa ein Fünftel der Patienten mit Drogengebrauch beendet die Interferon-Therapie nicht. Das ist das Dreifache wie bei Patienten ohne Drogengebrauch.

PRO: Klinische Daten zeigen durchaus, dass sich die Adhärenz von Drogengebrauchenden nicht von anderen Patienten unterscheidet (z.B. bei Tbc-Programmen). Mit Interventionen wie Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung, Vereinfachung der Behandlung, sozialen Hilfen, Verbesserung der Patienteninformation, directly observed therapy (DOT), elektronischen Weckern oder gar finanziellen Anreizen kann die Adhärenz nachweislich verbessert werden. Mit solchen Interventionen können Adhärenzraten von 80 % erreicht werden, wie man besonders von der Tbc-Therapie und der HIV-Therapie gelernt hat.
Wenn die Adhärenz ein Kriterium für die Durchführung einer Behandlung wäre, müssten die meisten Erkrankungen unbehandelt bleiben (z.B. Asthma, Diabetes, Bluthochdruck).

Nebenwirkungen

CONTRA: Es herrscht breiter Konsens, dass eine psychiatrische Erkrankung eine Kontraindikation für eine Behandlung mit Interferon darstellt, da die Rate von psychiatrischen Nebenwirkungen bei 30-40 % liegt. Die Inzidenz psychiatrischer Erkrankungen wie Depression, bipolare Störungen oder Angststörungen ist unter Drogenabhängigen hoch. Wenn es nicht gelingt diese Erkrankungen erfolgreich zu behandeln, besteht die Gefahr, dass es zu einem fortgesetzten Drogenkonsum und Abbruch der Interferon-Therapie kommt. Hinzu kommt, dass die Selbstinjektion und die Verfügbarkeit von Injektionsmaterial für vormals drogenabhängige Patienten problematisch sein kann, wie Fallberichte über Rückfälle bestätigen.

PRO: Es gibt keine ausreichenden klinischen Daten, die zeigen, dass Drogenabhängige, die mit Interferon behandelt werden, ein höheres Risiko für psychiatrische Nebenwirkungen von Interferon haben. Da bis zu 30 % der Drogengebrauchenden – genauso wie 30 % der nicht drogenabhängigen Hepatitis C-Patienten – eine depressive Erkrankung haben können, ist eine sorgfältige psychiatrische Evaluation vor Therapiebeginn erforderlich. Erste klinische Daten bei Methadon-substituierten Patienten zeigen kein erhöhtes Risiko für psychiatrische Nebenwirkungen im Vergleich zu anderen Patienten-Gruppen.

Risiko der Reinfektion

CONTRA: Durch fortgesetzten Drogengebrauch besteht die Gefahr einer Reinfektion mit Hepatitis C. Nach einer erfolgreichen Therapie mit Interferon werden sich etwa die Hälfte der Patienten mit fortgesetztem Drogengebrauch wieder innerhalb eines Jahres infizieren.

PRO: Das Risiko der Reinfektion, das durch fortgesetzten intravenösen Drogengebrauch besteht, kann durch Interventionen einfach minimiert werden. Das sind zum einen Nadelaustauschprogramme, zum anderen die den USA bestehende Erlaubnis sterile Nadeln zu verschreiben, wenn kein Nadelaustauschprogramm existiert. Besonders wichtig scheint auch die Aufklärung über die Möglichkeit der Reinfektion über oft verwendete weitere Utensilien (Löffel, Filter u.a.).
Bei anderen Erkrankungen, bei denen die Möglichkeit einer Rekurrenz durch das Risikoverhalten besteht, dürfte analog auch keine Behandlung durchgeführt werden (z.B. Raucher – Bypassoperation; Alkoholabhängigkeit – Behandlung von Aszites und Ösophagusvarizen).

Keine Notwendigkeit des Therapiebeginns, da die gesundheitliche Gefährdung durch den Drogengebrauch im Vordergund steht

CONTRA: Der Drogengebrauch sollte vor der Hepatitis C behandelt werden, da er eine unmittelbarere Gefährdung für die Gesundheit darstellt als die Hepatitis C-Infektion.

PRO: Eine Verzögerung der HCV-Therapie verursacht in der Regel keinen unmittelbaren Schaden. Sie macht aber nur dann Sinn, wenn es Pläne zur Behandlung der Abhängigkeit gibt. Solche Pläne exisitieren aber nicht (in den USA z.B. können nur 15-20 % der geschätzten Heroinabhängigen an Substitutionsprogrammen teilnehmen). Dadurch wird die Therapie auf unbestimmte Zeit unmöglich. Ein dauerhaftes Konzept ist das Verweigern der Behandlung nicht.
Bei Patienten mit akuter HCV-Infektion oder fortgeschrittener Fibrose kann eine Verzögerung der Therapie verheerend sein.

Kosten

CONTRA: Die Kosten einer Behandlung der Hepatitis C sind erheblich. Da die Abbruchrate hoch und die Sterblichkeit 3 bis 14 mal höher sind, ist die Kosteneffektivität sehr unwahrscheinlich, auch wenn es bislang nicht gelungen ist, wissenschaftliche Kosten-Nutzen-Analysen zu erstellen.

PRO: Interessanterweise übersteigen die Kosten und Dauer der HIV-Behandlung diejenigen der Hepatitis C-Therapie bei weitem. Dennoch wurde noch nie ernsthaft diskutiert, Drogenabhängigen die Behandlung aus einem der genannten Faktoren vorzuenthalten.

Fazit von HIVNET: Jeder möge sich sein eigenes Urteil bilden. Die Behandlung von drogengebrauchenden Patienten mit einer Hepatitis C wird eine Einzelfallentscheidung sein, was auch beide Gruppen als Konsens so sehen.

Literatur (Abstracts sind nicht verfügbar)

Edlin BR, Seal KH, Lorvick J, et al. Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis C from illicit-drug users? New Eng J Med 2001, 345: 211-214.

Davis GL and Rodrigue JR. Treatment of chronic hepatitis C in active drug users. New Eng J Med 2001, 345: 215-217.