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Als Routinetest ungeeignet
- bei asymptomatischen Patienten lassen sich Laktatazidosen auch durch wiederholte Laktatmessungen nicht voraussehen

von Christiane Cordes

21. Juni 2001 - Unter schweren Laktatazidosen wird neben eine Laktaterhöhung von > 5 mmol/l eine gleichzeitige Senkung des Serum-Bicarbonats (unter 20 mmol/l) verstanden. Laktatazidosen sind eine bislang seltene, jedoch potentiell lebensbedrohliche Komplikation unter der Behandlung mit Nukleosidanaloga (NRTIs). Unter der Therapie mit NRTIs können Hyperlaktatämien Ausdruck einer mitochondrialen Dysfunktion sein, da diese Substanzklasse das mitochondriale Enzym g-Polymerase hemmen und die Energiebereitstellung in bestimmten Körperzellen negativ beeinflussen kann.  Eine schwere Laktatazidose präsentiert sich klinisch mit Übelkeit, Erbrechen, (abdominellem) Unwohlsein, ausgeprägten Erschöpfungszuständen, Steatosis hepatis mit massiver Hypermegalie und Luftnot. Bislang war unklar, ob sich schwere Laktatazidosen durch milde Hyperlaktatämien voraussehen lassen.

Eine prospektive Untersuchung der Western Australian HIV Cohort mit 349 Patienten gibt nun erste Antworten. In dieser in AIDS publizierten Studie [1] wurde der longitudinale Verlauf der Laktatwerte in den verschiedenen HAART-Regimen (stratifiziert nach Medikamenten, inklusive NNRTI und PI-Klasse) untersucht. Die durchschnittlichen Laktatwerte stiegen nach Beginn mit HAART bei allen Patienten an. Wichtig war dabei die Beobachtung, daß sich die Laktaterhöhungen stabilisierten - nach einem initialen Anstieg der Laktate unter HAART war kein weiterer Anstieg meßbar. Die bei mehr als 65 % der HAART-Patienten zu beobachtende milde Hyperlaktatämie besaß insgesamt allenfalls einen geringen prädiktiven Wert für das Auftreten einer schweren Laktatazidose. Schwere Laktatazidosen können somit durchaus ohne vorhergehende asymptomatische Hyperlaktatämie auftreten.

In der d4T-stratifizierten Gruppe war der Anstieg signifikant höher als in der AZT-Gruppe (1.63 mmol/l versus 1.40 mmol/l, p < 0.01). Die Behandlung mit d4T stellte sich als positiver Prädikator für eine chronische Hyperlaktatämie heraus, unabhängig vom Einsatz der PI oder NNRTI-Gruppen. Auch weitere Faktoren wie Alter, Geschlecht, Dauer der HIV-Infektion oder Vorbehandlung mit anderen NRTIs, CD4-Nadir, Viruslast oder HBV/HCV-Koinfektionen spielten keine Rolle. Alle weiteren Medikamente wiesen keine signifikanten Unterschiede in den Laktatwerten auf.

Die Konsequenzen

Sollte nun grundsätzlich bei allen Patienten unter HAART die Laktate gemessen werden? Wie sind diese Werte zu interpretieren und welche Konsequenzen sollten gezogen werden? Diesen Fragen widmete sich der niederländische Kliniker Kees Brinkman, der sich bereits intensiv mit dem Thema Laktatazidose bei HIV beschäftigt hat, im Editorial der gleichen Ausgabe von AIDS [2].

Nach Brinkmans Ansicht sollten Laktate angesichts des offensichtlich geringen prädiktiven Werts bei asymptomatischen Patienten nicht routinemäßig bestimmt werden. Bei Vorhandensein bestimmter klinischer Symptome wie starke Abgeschlagenheit, nicht zu erklärender Gewichtsverlust, abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder rasch sich entwickelnde Luftnot sollte jedoch auf jeden Fall eine Laktatuntersuchung durchgeführt werden (cave: Blutabnahme am nicht gestauten Arm, unverzügliche Laborverarbeitung). Für die Bewertung der Laktatwerte gab Brinkman folgende Empfehlungen:

Laktat < 2 mmol/l : Normal, keine Intervention notwendig

Lakat 2 - 5 mmol/l: Abwarten, regelmäßige Wiederholung der Messung, bei Bikarbonat < 20 oder Symptomzunahme ggf. NRTI-Wechsel und ggf. supportive Behandlung (Riboflavin/L-Carnithin)

Laktat > 5 mmol/l: Wiederholung der Messung unter standardisierten Bedingungen (in Ruhe). Bei Bestätigung und Azidosezeichen NRTI-Stopp und supportive Behandlung (s.o.)

Der Wechsel der NNRTIs (zum Beispiel von d4T zu Abacavir) ist laut Brinkman in weniger schweren Fällen ebenfalls zu erwägen, dürfte sich im individuellen Fall aufgrund der Resistenzlage jedoch oft nicht realisieren lassen.

Literatur:

[1] John M, Moore CB, James IR, et al. Chronic hyperlactatemia in HIV infected patients on antiretroviral therapy. AIDS 2001, 15: 717-723

[2] Brinkman K. Management of hyperlactatemia: no need for routine lactate measurements. AIDS 2001, 15: 795-797