Anregungen,
Kommentare

Kaiserschnitt wirklich für alle ?
Nach neue US-Empfehlung ist bei einer Viruslast < 1.000 Kopien/ml unter HAART eine vaginale Entbindung möglich

von Philip Aries

24. April 2001Die Reduktion der vertikalen Transmission bei Babys HIV infizierter Mütter ist eine der großen Erfolgsgeschichten der Infektiologie der letzten Jahre. Begonnen hat sie mit der Empfehlung die Babys nicht zu stillen. Dadurch wurde zumindest in den  entwickelten Ländern die postpartale Transmission eliminiert, welche bis dahin für etwa ein Drittel der Infektionen verantwortlich war.

Eine antiretrovirale Monotherapie mit AZT nach dem PACTG 076 Protokoll reduzierte die Transmissionsrate in einer im New England Journal publizierten Studie von 25.5 % auf 8.3 % und gilt bis heute als therapeutischer Mindeststandard [1]. Weil die Babys, die sich dennoch infizierten, zumeist bei Geburt PCR negativ waren, wurde angenommen, daß die Ansteckung erst unter der Geburt erfolgte.

Die Frage, ob ein Kaiserschnitt (elektive Sektio, eCS) zusätzlich vor HIV-Infektion schützen kann, lag also auf der Hand. Erste kleinere und nicht randomisierte Studien Mitte der 90er Jahre zeigten im Trend schon einen Vorteil für die Kinder, die per eCS zur Welt gekommen waren. In Europa schnellte daraufhin die eCS-Rate bei HIV-infizierten Mütter in die Höhe, während in den USA 1995 noch weniger als 20 % der Mütter so entbunden wurden. Dies änderte sich erst 1999 mit der Publikation von zwei größeren Studien. In diesen konnte belegt werden, dass eine eCS das Transmissionsrisiko auch bei AZT-behandelten Müttern signifikant senkt. So reduzierte sich das Risiko in einer Metaanalyse von Studien aus den USA und Europa durch eCS von 7 % auf 2 % [2] und in einer randomisierten europäischen Studie von 4 % auf 1 % [3]. Seitdem findet sich die Aufforderung zur eCS in den Empfehlungen der meisten Fachgesellschaften.

Nun hat sich aber seit der Erhebung der diesen Empfehlung zugrunde liegenden Daten auf dem Gebiet der antiretroviralen Therapie einiges getan. Die Mehrzahl der Frauen mit bekannter HIV-Infektion wird heute effektiv mit HAART anstatt mit einer AZT-Monotherapie behandelt, und es besteht eine deutliche Korrelation zwischen der Viruslast im Plasma der Mutter und dem Transmissionsrisiko. Zwar ist dokumentiert, daß Transmissionen bei Babys von Müttern mit weniger als 500 Kopien/ml zum Zeitpunkt der Geburt stattgefunden haben – doch dürfte das Risiko bei weniger als 1.000 Kopien/ml und guter CD4 Zellzahl unter HAART unabhängig von der Art der Entbindung sehr niedrig sein und im Bereich von 1-2 % liegen [4].

Es scheint deshalb inzwischen an der Zeit, sich zu fragen, ob wirklich jeder HIV-infizierten Frau empfohlen werden soll per Kaiserschnitt zu entbinden - zumal selbst bei HIV negativen Frauen die Komplikationsrate bei einer eCS etwa 5-7 mal höher ist als bei einer vaginalen Geburt. Besonders Fieber, Pneumonie und Anämie treten in großen Kohortenstudien nach eCS häufiger auf [5]. Im letzten Jahr wurde eine Arbeit veröffentlicht, welche die Komplikationsraten von HIV-infizierten Patientinnen mit denen von HIV-negativen Frauen verglich und zu dem Schluss kam, dass besonders das Pneumonierisiko für die HIV-infizierten Frauen nach eCS überproportional hoch war [6].

In der letzen Ausgabe des Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes wurde nun ein Teil der Ergebnisse der Women and Infants Transmission Study (WITS) publiziert [7]. Insgesamt erlitten 15 % der 1.186 Mütter Geburtskomplikationen. Alle Komplikationen zusammen betrachtet war eine eCS für die Frauen dreimal gefährlicher als eine spontane vaginale Entbindung. Die aktuellen Empfehlungen der US amerikanischen Perinatal HIV Guidelines Working Group schlagen daher vor, Frauen mit einer Viruslast von < 1.000 Kopien/ml unter HAART dahingehend zu beraten, dass eine eCS keinen nachgewiesenen Vorteil für das Baby hätte, mit einem nicht unerheblichen Risiko für die Mutter einherginge und somit eine vaginale Entbindung gut zu verantworten ist [8].

Literatur und Links:

[1] Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994, 331:1173-80. (Abstract)

[2] The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999,  340:977-87. (Abstract)

[3] Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999, 353:1035-9. (Abstract)

[4] Dorenbaum A, for the PACTG 316 Study Team. Report of results of PACTG 316: an international phase III trial of the standard antiretroviral (ARV) prophylaxis plus nevirapine (nevirapine) for prevention of perinatal HIV transmission. Program and abstracts of the 8th CROI 2001, Chicago, Illinois. Abstract LB7.

[5] Nielsen TF, Hokegard KH. Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1983, 146:911-5. (Abstract)

[6] Vimercati A, Greco P, Loverro G, Lopalco PL, Pansini V, Selvaggi L.Maternal complications after caesarean section in HIV infected women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000, 90:73-6. (Abstract)

[7] Read JS, Tuomala R, Kpamegan E, et al. Mode of delivery and postpartum morbidity among HIV-infected women: the women and infants transmission study. J Acquir Immune Defic Syndr 2001, 26:236-45. (Abstract)

[8] Public health service task recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and intervention. Perinal HIV guidelines working group. 24.01.2001