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Perinatale HIV-Übertragung - Verkürzung der AZT-Gabe möglich?

von Jan-Christian Wasmuth, Universitätsklinik Bonn

Bonn, 13. Oktober 2000 - Im Rahmen einer großen Untersuchung zur vertikalen Transmission von HIV wurde der Frage nachgegangen, ob eine Verkürzung der AZT-Gabe zur Verhinderung einer perinatalen Transmission möglich ist. Hintergrund dieser Fragestellung war hauptsächlich ein wirtschaftlicher: In den Regionen mit der höchsten perinatalen Transmission ist eine AZT-Prophylaxe in der Regel nicht finanzierbar, und es müssen daher Strategien gesucht werden, die einen Einsatz einer Prävention dennoch möglich machen.

Zur Beantwortung dieser Frage wurde das PACTG 076 Schema als Goldstandard angesetzt. In diesem Protokoll begann die AZT Gabe an die Mutter zwischen der 14. und 34. Schwangerschaftswoche (SSW). Unter der Geburt wurde AZT intravenös verabreicht. Das Neugeborene erhielt noch für sechs Wochen nach der Geburt weiter AZT. Mit dieser Prophylaxe ließ sich im Rahmen der Studie eine Reduktion der vertikalen Transmission von 22,6% auf 7,6% erreichen.

In der jetzt veröffentlichten Studie von Lallemant et al., die in Thailand durchgeführt wurde, wurden vier verschiedene Behandlungsschemata randomisiert und doppelblind eingesetzt (1):

Schema 1 - ähnlich wie das 076 Schema Mutter ab 28. Woche, Kind für weitere 6 Wochen AZT (lang - lang)

Schema 2 - Mutter ab 35. Woche, Kind für 3 Tage nach der Geburt (kurz - kurz)

Schema 3 - Mutter ab 28. Woche, Kind für 3 Tage nach der Geburt (lang - kurz)

Schema 4 - Mutter ab 35. Woche, Kind für 6 Wochen nach der Geburt (kurz - lang)

AZT wurde den Müttern während der Wehen oral verabreicht. Die Geburt erfolgte in etwa 82% der Fälle vaginal, in etwa 18% durch Kaiserschnitt. Dabei wurde in keinem Fall die Verhinderung einer HIV-Übertragung als Grund für die Durchführung eines Kaiserschnitts genannt. Die Neugeborenen erhielten AZT mit der Nahrung und wurden nicht gestillt.

Insgesamt wurden 1437 Frauen in die Studie eingeschlossen. Bei einer ersten Zwischenanalyse betrug die Rate der vertikalen Transmission 4,1% mit dem lang - lang Schema, aber 10,5% mit dem kurz - kurz Schema (p=0,004), welches daraufhin gestoppt wurde. Am Ende der gesamten Beobachtungsperiode betrugen die Raten der vertikalen Transmission für Schema 1 (lang - lang) 6,5% Schema 3 (lang - kurz) 4,7% Schema 4 (kurz - lang) 8,6%.

Die Rate der intrauterinen Übertragung war in den beiden Armen mit kürzerer Behandlung der Mutter signifikant höher (5,1%) als in den Armen mit längerer Behandlung der Mutter (1,6%).

Die Verträglichkeit der AZT-Gabe für die Mütter war gut, keine mußte die Behandlung abbrechen. Die Hämoglobin-Werte der Neugeborenen von Müttern, die eine längere Behandlung mit AZT erhalten hatten, waren geringfügig niedriger. Ebenso war der postnatale Abfall des Hb-Wertes bei den Neugeborenen, die für sechs Wochen AZT erhielten, größer als bei den Babys mit der dreitägigen AZT-Gabe. Die Rate der schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen war jedoch in allen Armen vergleichbar.

Die Autoren folgern aus diesen Ergebnissen, daß die untersuchten Schemata bis auf die kurz - kurz Behandlung zwar vergleichbar sind, daß aber die Rate der intrauterinen Transmission von der Behandlungsdauer der Mutter abhängt und nicht durch die Behandlung des Kindes ersetzt werden kann. Im Gegenteil, die Behandlung des Kindes könne nach Meinung der Autoren evtl. auf 3 Tage begrenzt werden, wenn die Mutter lange genug behandelt wird.

Der HIV.NET-Kommentar: Die Kosten der Standard AZT-Behandlung nach dem 076 Schema wurde von den Autoren mit US$ 800 berechnet, das aktuell verwendete lang-lang Schema mit US$ 174. Angesichts dieser immer noch sehr hohen Kosten erscheinen die langen und aufwendigen statistischen Analysen der Autoren sehr relativ, wenn man bedenkt, daß die HIVNET 012 Studie mit der Einmalgabe von Nevirapin eine Reduktion der vertikalen Transmission um 50% gezeigt hat - und das bei Therapiekosten, die um US$ 10 liegen (2).

Für die Situation in industrialisierten Staaten sind die Ergebnisse dieser Studie eher weniger interessant, da dort antiretrovirale Therapien fast uneingeschränkt erhältlich sind und oft keine alleinige Gabe von AZT, sondern eine antiretrovirale Kombinationsbehandlung erfolgt, die alleine die vertikale Transmission auf 1% senken kann.

Literatur 1. Lallemant et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. NEJM 2000;343:982-991

2. Guay et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission on HIV-1 in Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354:795-802.