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Resistenzprüfung vor Umstellung einer antiretroviralen Therapie ist sinnvoll

Frankfurt, 1. Oktober 1999 - Momentan sind Resistenzprüfungen noch nicht als Routinemethode in die Therapieempfehlungen der meisten Fachgesellschaften aufgenommen. Nicht nur methodische Probleme, Schwierigkeiten der Interpretation, mangelnde Vergleichbarkeit der Daten und nicht zuletzt Kostengründe, sondern insbesondere auch das Fehlen klinischer Studien haben bisher eine generelle Empfehlung zu Resistenzprüfungen verhindert. In den vergangenen Monaten sind nun verschiedene Studien zum klinischen Stellenwert von Resistenzprüfungen erschienen (z. B. die VIRADAPT-Studie). Eine aktuelle kanadische Studie aus der Arbeitsgruppe von Julio Montaner beschäftigt sich mit der Resistenzbestimmung vor Umstellung einer antiretroviralen Therapie auf eine Ritonavir/Saquinavir-haltige Kombination [2].

Bei 76 Patienten, die eine antiretrovirale Therapie mit der Proteasehemmerkombination Ritonavir/Saquinavir begannen, wurden konsekutive Resistenzbestimmungen durchgeführt - und zwar sowohl phänotypisch (Virco Antivirogramm) als auch genotypisch (Vircogen). Die meisten der Patienten waren mehrfach antiretroviral vorbehandelt, 43% hatten bislang aber noch keinen Proteasehemmer erhalten. Dementsprechend waren die Resistenzen vor der Umstellung stark ausgeprägt: 91% 3TC, 71% AZT, 35% D4T, 35% DDC, 12% DDI, 18% Nevirapin, 46% Indinavir, 45% Nelfinavir, 26% Ritonavir und 19% Saquinavir. Die Messergebnisse von phänotypischer und genotypischer Resistenzbestimmung korrelierten gut miteinander (p<0.001). Der Nachweis einer Resistenz vor Einleitung der antiretroviralen Therapie war prädiktiv für ein schlechtes virologisches Ansprechen - und zwar unabhängig vom Resistenzprofil der begleitenden Nukleosidanaloga. Wenn eine Resistenz gegen eine der beiden untersuchten Substanzen vorlag, war die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens der ART um das Vierfache verringert. Das entsprach einem mittleren Abfall der Viruslast um 0.05 log verglichen mit >0.8 log für Patienten ohne Resistenznachweis. Wenn Patienten eine nachgewiesene Resistenz gegen beide Proteasehemmer hatten, fielen sie nicht unter eine Viruslast von 100000 Kopien/ml ab. Bereits geringe Resistenzbildungen konnten den Erfolg einer ART gefährden. Die Wahrscheinlichkeit, dass bereits zum Zeitpunkt der Umstellung eine Resistenz gegen Ritonavir oder Saquinavir vorlag, hing besonders von einer Vortherapie mit Proteasehemmern ab.

Der HIV.NET-Kommentar
Es ist zwar anzunehmen und fast offensichtlich - eine Resistenzprüfung vor Einleitung und Umstellung einer antiretroviralen Therapie kann den Therapieerfolg verbessern. Wie so oft ist allerdings der klinische Beweis dafür notwendig, bevor ungezielt und unkritisch Untersuchungen durchgeführt werden, die letzlich mehr verunsichern als eine rationale Therapie ermöglichen. Ein Puzzleteil auf dem Weg zum besseren Verständnis der Dinge ist diese Studie, die einen Zusammenhang zwischen Resistenztestungen und klinischem Therapieerfolg zeigt. Die Autoren warnen allerdings davor zu folgern, daß tatsächlich Resistenzen Grund für das Therapieversagen waren (so wurde beispielsweise die Adhärenz nicht erfasst). Aufgrund der vorliegenden Daten sei derzeit auch noch kein Transfer in die klinische Praxis möglich. Nichtsdestotrotz, kritisch und mit gebotener Zurückhaltung angewandt sind Resistenzbestimmungen auch heute schon ein wesentliches Hilfsmittel in der HIV-Therapie.

P.S.
Dias zur Viradapt-Studie sind im Internet unter der Adresse http://haart.net/haart/dia/vira/vira1.htm erhältlich.

Literatur
1.) Durant J, et al.
Drug-resistance genotyping in HIV-1 therapy: the VIRADAPT randomised controlled trial.
Lancet 1999; 353: 2195-9.
Abstract

2.) Harrigan PR, et al.
Baseline HIV drug resistance profile predicts response to ritonavir/saquinavir protease inhibitor therapy in a community setting
AIDS 1999; 13: 1863-71.