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Ärzte können die Adhärenz ihrer Patienten offensichtlich nicht einschätzen

Bonn, 16. Juni 1999 - Die moderne antiretrovirale Therapie stellt hohe Anforderungen an den Patienten. Hohe Tablettenlast, komplizierte Einnahmeschemata und Nebenwirkungen erschweren die regelmäßige Einnahme der Medikamente. Vor dem Hintergrund, daß nicht ausreichende Konzentrationen der Medikamente schnell zu Resistenzbildungen des HI-Virus führen, ist es aber von zentraler Bedeutung, daß die antiretrovirale Therapie so exakt wie möglich durchgeführt wird. Wie diese Therapietreue (=Adhärenz) am besten gemessen werden kann, welche Effekte z.B. Meßergebnisse der Viruslast auf die Adhärenz haben und viele weitere damit zusammenhängende Fragen werden kontrovers diskutiert und sind zum großen Teil noch nicht systematisch untersucht. Ein Beitrag dazu wurde in der aktuellen Ausgabe von AIDS veröffentlicht.

In einer Studie von Richard Haubrich et al. [1] wurde untersucht, ob sich die Eigeneinschätzung der Adhärenz zur Vorhersage des Therapieerfolgs (=Senkung der Viruslast) eignet. Dazu wurden 173 Patienten (die im Mittel bereits seit 17 Monaten antiretrovirale Therapie einnahmen) regelmäßig mit standardisierten Fragebögen befragt und zweimonatlich Helferzellen und Viruslast bestimmt. Um den Einfluß dieser Messungen auf die Adhärenz zu beurteilen, wurden die Patienten dabei in zwei Arme randomisiert: einem Teil der Patienten wurde die Viruslast jedesmal mitgeteilt, dem anderen jedoch nur zweimal im Jahr (allerdings wurde die Viruslast jedesmal gemessen, um sie in die Berechnungen einbeziehen zu können). Die antiretrovirale Therapie wurde individuell von den betreuenden Ärzten durchgeführt, ohne daß sie von den Ergebnissen der Befragung und der Selbsteinschätzung der Patienten wußten.

Vor Beginn des Beobachtungszeitraums schätzten 11% der Patienten ihre Adhärenz als <80%, 20% als 80-95%, 29% als 95-99% und 41% als 100% ein.

Drogen- bzw. Alkoholgebrauch waren mit einer schlechteren Adhärenz verbunden. Die Adhärenz war jedoch unabhängig von der Häufigkeit der HIV-RNA Messungen (bzw. der Häufigkeit ihrer Mitteilung), demographischen Einflüssen wie Alter, Geschlecht, Risikogruppe oder Bildungsstand, und schließlich dem Krankheitsstadium.

Patienten, die ihre eigene Adhärenz nach 6 Monaten (nicht zu Beginn des Beobachtungszeitraums!) als schlecht einschätzten, sprachen schlechter auf die antiretrovirale Therapie an: Lag die Adhärenz bei weniger als 80%, hatten die Patienten nach 6 Monaten einen Anstieg der HIV-RNA um 0,2 log copies/ml bei gleichzeitigem Abfall der CD4-Zellen um 19/µl. Patienten, die sich als 100%ig compliant bezeichneten, hatten dagegen nach 6 Monaten eine Abnahme der HIV-RNA um 1,1 log copies/ml und eine Zunahme der CD4-Zellen um 72/µl.

Die Einschätzung der Adhärenz durch die behandelnden Ärzte korrelierte weder mit der Selbsteinschätzung der Patienten noch mit den beobachteten virologischen bzw. immunologischen Veränderungen.

Der HIV.NET-Kommentar: Der Einfluß von Adhärenz auf den Erfolg einer antiretroviralen Therapie ist fast offensichtlich. Die Wichtigkeit, eine antiretrovirale Therapie so exakt wie möglich durchzuführen, wird auch durch diese Daten unterstrichen, die ein besseres Ansprechen auf die antiretrovirale Therapie bei besserer Selbsteinschätzung der Adhärenz zeigen. Überraschend ist, daß die Selbsteinschätzung, wenn sie zu Beginn der Studie erfolgte, nicht mit dem Verlauf korrelierte. Die Autoren vermuten jedoch, daß ,Rechenphänomene" (Wechsel der Selbsteinschätzung im Verlauf, fehlende Patienten in der Baseline-Auswertung) zu dieser Beobachtung beitragen. Leider fehlen Angaben Über die Art der verschriebenen Therapien. Es ist anzunehmen, daß bereits eine Umstellung von einer dreimal täglichen Einnahme auf eine zweimal tägliche Einnahme größere Effekte hat, als die meisten der hier untersuchten Parameter. Bedenkenswert ist, daß die Einschätzung der behandelnden Ärzte in keiner Weise mit den untersuchten Parametern korrelierte. Ein Hinweis, sich vor zu schnellen Einschätzungen zu hüten und stattdessen nach geeigneten Wegen zu suchen, die Adhärenz der Patienten zu ,messen" und zu verbessern!

Literatur
Haubrich RH, et al. The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in predicting virologic and immunologic response.
AIDS 1999; 13: 1099-1107.

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