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Rückgang metabolischer Veränderungen nach Switch von PI auf NNRTI

Bonn, 29. April 1999 - Was tun bei Patienten, die unter antiretroviraler Therapie metabolische Entgleisungen und Fettumverteilungsstörungen entwickeln? Diese Frage stellt sich mit der zunehmenden Zahl von Patienten, die eine PI-haltige Kombinationstherapie seit längerem erhalten, immer öfter. Die Anzahl von gezielten Untersuchungen über Strategien dafür hält sich derzeit noch in Grenzen. Jetzt wurde eine erste Studie aus der spanischen Arbeitsgruppe um Jose Gatell in AIDS veröffentlicht. [1] Als "Therapie" der Nebenwirkungen wurde der jeweilige PI durch Nevirapin ersetzt.

23 Patienten wurden eingeschlossen, die unter einer PI-haltigen Kombinationstherapie eine Lipodystrophie entwickelt hatten und daher trotz einer adäquaten Viruslastsuppression beschlossen, den PI abzusetzen. Das Ausmaß der Fettumverteilung wurde durch die körperliche Untersuchung erfaßt und durch die "Waist-Hip-Ratio" (WHR) quantifiziert. Zusätzlich wurden Cholesterin, Triglyzeride, Glukose, Insulin, CD4-Zellzahl und Viruslast alle 3 Monate bestimmt. Die Patienten hatten die Veränderungen ihrer Körperformen im Mittel 12 Monate nach Beginn der PI-Therapie bemerkt. 17 Patienten klagten über eine Zunahme des Bauchumfangs, 6 über eine ausschließliche Verminderung des subkutanen Fetts. Alle Patienten hatten eine Hypertriglyzeridämie, 18 auch eine Hypercholesterinämie und 7 erhöhte Nüchternblutzuckerwerte. Die HIV-RNA war im Mittel 9 Monate unter der Nachweisgrenze von 200/ml gewesen, die CD4-Zellzahlen lagen im Mittel bei 514/µl.

Es wurde beobachtet, daß sich sechs Monate nach dem Austausch des PI gegen Nevirapin eine Verbesserung der metabolischen Veränderungen zeigte: Die erhöhten Cholesterinwerte nahmen um 22% (p=0,0005), die Triglyzeridwerte um 57% (p=0,0001), die Glukosewerte um 15% (p=0,008) und die Insulinresistenz um 45% (p=0,0001; errechnet als "Fasting insulin resistance index", siehe 2) ab. Auch die Fettumverteilungsstörung besserte sich: Der BMI blieb konstant, die WHR dagegen nahm signifikant ab  (von 0,91 auf 0,85; p=0,048). 21 Patienten (91%) empfanden eine subjektive Verbesserung ihrer Körperform, auch wenn keiner das Gefühl einer vollständigen Rückbildung hatte. Die immunologischen Parameter blieben trotz des Austauschs stabil: Die CD4-Zellzahlen blieben unverändert (401/µl, p=0,13). Die Viruslast stieg nur bei einem Patienten über die Nachweisgrenze (546 Kopien/ml).

Der HIV.NET-Kommentar:
Trotz der Einschränkungen dieser Studie (kurzer Beobachtungszeitraum, wenige Patienten) deutet derzeit in Zusammenschau mit den anderen bisher veröffentlichten Daten alles darauf hin, daß das Austauschen eines PI gegen einen NNRTI derzeit die Therapie der Wahl bei Patienten ist, die die Fettumverteilungsstörungen nicht mehr tolerieren können. Die Rückbildung der beobachteten Änderungen spricht auch für eine PI-spezifische Nebenwirkung, obwohl auch derartige Nebenwirkungen unter Nicht-PI-haltigen Kombinationstherapien beobachtet wurden. Leider können derzeit noch keine Aussagen darüber gemacht werden, ob es gelingen wird, die Viruslast weiterhin lÄngerfristig unter der Nachweisgrenze zu halten. Problematisch wird es allerdings bei Patienten, die gar keinen PI in ihrer Therapie hatten, sondern unter ausschließlich Nukleosidanaloga-haltigen Kombinationen Fettumverteilungen beobachteten. Hier bleiben derzeit wohl nur experimentelle AnsÄtze (Wachstumshormon, Fettsenker o.Ä.). HIV.NET wird weiter berichten.

Literatur
1. Martínez E et al. Reversion of metabolic abnormalities after switching from HIV-1 protease inhibitors to nevirapine AIDS 1999; 13: 805 ff.
2.Duncan MH, Singh BM, Wise PH, Carter G, Alaghband-Zadeh J: A simple measure of insulin resistance. Lancet 1995, 346: 120-121