In Anbetracht dieser Situation ist es wünschenswert, dass jeder therapienaive Patient an einer klinischen Studie teilnimmt, denn nur so kann HAART weiter verbessert werden. Doch mitunter sind Studien nicht möglich. Für diese Patienten soll die Datenlage zusammengefasst werden.

Aus unserer Sicht momentan (Stand Januar 2007) sinnvolle Primärtherapien sind in der Tabelle 6.1 aufgeführt. Sie decken sich nur zum Teil mit den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen vom 2005, in denen einige Neuerungen noch nicht berücksichtigt werden konnten.

Darüber hinaus sind selbstverständlich noch zahlreiche andere Kombinationen möglich und auch zugelassen. Diese sind zum Teil sicher nicht falsch und im Einzelfall oder im Rahmen von Optimierungsstudien auch vertretbar, es können jedoch keine allgemeinen Empfehlungen ausgesprochen werden.

Problematische Kombinationen, die besser nicht verwendet werden sollten, sind unten in diesem Kapitel aufgeführt.

Alle gängigen Primärtherapien bestehen aus jeweils zwei NRTIs, kombiniert mit entweder einem geboosterten PI, einem NNRTI oder - mit deutlichen Einschränkungen - einem dritten NRTI. Eine eindeutige Überlegenheit einer spezifischen Kombination hat sich bislang nicht gezeigt, den Goldstandard gibt es nicht. Bei der Wahl der Primärherapie spielen deshalb neben der antiviralen Potenz und Verträglichkeit viele Dinge eine Rolle. Individuelle Compliance, Begleiterkrankungen und Begleitmedikation, aber auch die Bedürfnisse des Patienten sollten in die Entscheidung mit einfließen. Man sollte sich bewusst sein, dass eine Primärtherapie von großer Bedeutung ist und gut vorbereitet werden will. Die Chance einer dauerhaften Virussuppression ist hier am größten.

Was vorweg geklärt werden sollte

Kann der Patient wirklich selbstständig Medikamente einnehmen? Was ist angesichts seiner individuellen beruflichen oder sozialen Situation realistisch? Wie regelmässig lebt, schläft, isst er? Im Zweifel ist ein einfacheres Regime vorzuziehen. Vor allem für Drogenabhängige ist es oft realitätsfern, mehrfach am Tag Tabletten nach einem genauen Protokoll einzunehmen. Doch auch Junkies brauchen Therapien, und so gibt es erfolgreiche Versuche mit Once-Daily-Regimen für Drogenabhängige (Staszewski 2000), die sich zusammen mit der Substitution auch als DOT (Directly Observed Therapy) eignen.

Für viele Patienten sind Pillenzahl oder Auflagen bei der Nahrungsaufnahme entscheidend. Die Bandbreite zugelassener und empfohlener Primärtherapien reicht von 2 bis 13 Pillen pro Tag. Für einige ist es inakzeptabel, Pillen zu bestimmten Zeiten zu fettreicher Nahrung einnehmen zu müssen. Patienten sind heute anspruchsvoller als früher. Zu Recht. Es gibt Alternativen. Sogar Größe oder Konsistenz der Pillen können ein Problem sein. Es ist wichtig, diese Punkte vorweg anzusprechen (gut geeignet: Farbtafeln wie der KIS-Drugfinder).

Vor Therapiebeginn müssen Begleiterkrankungen abgeklärt werden (genaue Befragung, Untersuchung). Ihre Kenntnis ist wichtig für die weitere Auswahl der Medikamente (siehe Tabelle 6.2). Beispiele: Einem Patienten mit Diarrhoen sollte man kein Nelfinavir, Fosamprenavir oder Lopinavir geben. Bei einer Pankreatitis-Anamnese ist DDI kontraindiziert. Vorsicht bei Nierenerkrankungen mit Tenofovir oder Indinavir! Bei Polyneuropathien sollten alle D-Medikamente (DDI, D4T) unbedingt vermieden werden, sie haben in der Primärtherapie sowieso nur noch in Ausnahmefällen etwas zu suchen. Ein (noch nicht insulinpflichtiger) Diabetes mellitus kann durch PIs erst insulinpflichtig werden.

Auch Lebererkrankungen bzw. chronische Hepatitiden sollten beachtet werden. Das Risiko einer schweren Hepatotoxizität unter Nevirapin oder Ritonavir ist dann erhöht (Den Brinker 2000, Sulkowski 2000). Auch bei geboosterten PIs ist Vorsicht geboten. Eine Studie an über 1.000 Patienten fand allerdings keinen Unterschied zwischen Lopinavir/Ritonavir und einem ungeboosterten PI wie Nelfinavir bei HCV-Koinfektion (Sulkowski 2004). Bei einer HBV-Koinfektion sollte man die gute HBV-Wirkung von 3TC oder FTC (nicht gleichzeitig!) und möglichst auch Tenofovir nutzen.

Interaktionen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Auswahl der Kombination. Zu unterscheiden sind Interaktionen der antiretroviralen Substanzen untereinander und Interaktionen mit einer möglichen Begleitmedikation (siehe Kapitel Interaktionen). Dazu ist oft nur wenig bekannt. Wie groß der Forschungsbedarf auf diesem Gebiet ist, mag eine Studie verdeutlichen, in der die Interaktionen von HAART und Statinen untersucht wurden. Bei Messungen an gesunden Probanden erhöhten sich bei gleichzeitiger Gabe von Ritonavir bzw. Saquinavir die Plasmaspiegel von Simvastatin um 3.059 % (Fichtenbaum 2002). Eine tödliche Rhabdomyolyse unter Simvastatin und Nelfinavir wurde berichtet (Hare 2002).

Zahlreiche Substanzen sollten mit antiretroviralen Medikamenten nicht kombiniert werden, weil es zu unkalkulierbaren Interaktionen kommen kann. Dazu zählen übrigens auch bestimmte Kontrazeptiva. Selbst Präparate, bei denen man auf den ersten Blick keine Probleme vermutet hätte, können ungünstig sein: So können die Plasmaspiegel von Saquinavir durch die gleichzeitige Einnahme von Knoblauchkapseln um rund die Hälfte reduziert werden (Piscitelli 2002). Selbst eine scheinbar harmlose Substanz wie Vitamin C kann die Indinavir-Spiegel signifikant senken (Slain 2005). Auch Marcumar kann ein Problem sein; Ritonavir senkt die Spiegel deutlich (Llibre 2002). Typische weitere "Problem"-Medikamente sind außerdem Migränemittel, Prokinetika und Sedativa/Hypnotika. Unter Ergotamin und Ritonavir ist ein Todesfall beschrieben (Pardo 2003). Auch die gleichzeitige Gabe von HAART und PDE-5-Inhibitoren (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) hat ihre Gefahren, siehe das Kapitel "Sexuelle Dysfunktion".

Drogen oder Alkohol können auch mit HAART interagieren. Für Substituierte kann sich bei bestimmten Substanzen wie zum Beispiel Nevirapin und Efavirenz der Bedarf an Methadon deutlich erhöhen. Dies gilt in schwächerem Maße auch für Ritonavir und Nelfinavir. Für Lopinavir ist die Datenlage uneinheitlich, aber auch hier können Dosisanpassungen erforderlich werden (McCance-Katz 2003, Stevens 2003). Bei Tenofovir scheinen keine relevanten Interaktionen mit Methadon zu bestehen (Smith 2004).

Andere Interaktionen haben noch weitaus gefährlichere Konsequenzen. So wurden mehrere Todesfälle nach gleichzeitiger Einnahme von Ritonavir und Amphetaminen bzw. MDMA/Ecstasy oder dem gern als Freizeitdroge verwendeten Narkotikum Gammahydroxybutyrat (Samsonit^® oder "Liquid Ecstasy") publiziert (Henry 1998, Harrington 1999, Hales 2000). Insbesondere Ritonavir inhibiert den Metabolismus von Amphetaminen (Speed oder MDMA/Ecstasy), Ketaminen oder LSD (Übersicht in: Antoniou 2002). Arzt und Patient sind daher gut beraten, sich vor Therapiebeginn in einem offenen Gespräch auch über Drogen zu unterhalten. Marihuana und THC haben wahrscheinlich nur ein geringes Interaktionspotential (Kosel 2002). Amphetamine sind bei HIV-Patienten offenbar besonders schädlich bzw. neurotoxisch (Langford 2003).

An dieser Stelle kann nicht auf jede Substanz hingewiesen werden. Viele finden sich im Medikamenten-Teil und im Kapitel Interaktionen. Allerdings empfiehlt es sich, immer auch in die Packungsbeilage zu schauen. Sofern bereits Medikamente eingenommen werden, ist der HAART-Beginn in jedem Fall eine gute Gelegenheit, über die bestehende Medikation nachzudenken.

Auch potentiell additive Toxizitäten sollten bei der Auswahl der Therapie berücksichtigt werden. Sind gleichzeitig myelotoxische Substanzen (Valganciclovir!) notwendig, sollte man mit AZT vorsichtig sein. Das Gleiche gilt für Dapson und Cotrimoxazol. Bei einer Hepatitis C-Behandlung mit Interferon und Ribavirin ist DDI unbedingt zu vermeiden, nach Möglichkeit auch AZT und D4T. Bei potentiell nephrotoxischen Substanzen ist vor allem bei Tenofovir und Indinavir Vorsicht geboten.

Ungünstig ist schließlich in der Primärtherapie der Beginn mit potentiell allergenen Substanzen, wenn gleichzeitig eine antiinfektiöse Prophylaxe mit Cotrimoxazol oder anderen Sulfonamiden erforderlich geworden ist. Dazu zählen Nevirapin, Efavirenz, Abacavir (und evtl. Fosamprenavir). Auf diese antiretroviralen Substanzen sollte zugunsten einer "ungestörten" Prophylaxe besser verzichtet werden, schließlich hat man die Wahl. Ansonsten kann es schwer werden, bei einem Arzneimittelexanthem das auslösende Agens zweifelsfrei zu identifizieren.

Welche Substanzklassen verwenden?

Die derzeit gängigen Primärtherapien enthalten zwei Nukleosidanaloga plus entweder ein PI oder ein NNRTI. Ein drittes Nukleosidanalogon wird nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt. Alle drei Strategien senken das AIDS-Risiko etwa gleich deutlich (Olsen 2005). Andere Kombinationen sind dagegen experimentell und außerhalb von Studien nicht gerechtfertigt. Vorteile und Probleme der drei Strategien sind in Tabelle 6.3 aufgeführt.

Diese Kombination ist die einzige HAART, für die in randomisierten Studien ein Effekt anhand klinischer Endpunkte nachgewiesen wurde (Hammer 1997, Cameron 1998, Stellbrink 2000). Auch gibt es Erfahrungen über längere Zeiträume, einige Studien laufen über fünf Jahre und mehr (Gulick 2003, Hicks 2003). Viele Experten setzen diese Kombinationen auch heute noch gerne ein, vor allem bei AIDS-Patienten mit hoher Viruslast, denn ein weiterer Vorteil ist die Robustheit geboosterter PIs für virale Resistenzen. Ob das in der Primärtherapie tatsächlich einen Vorteil hat, ist allerdings nicht bewiesen. Nachteile der PI-haltigen Primärtherapie sind die oft höheren Pillenzahlen und häufig auch Nebenwirkungen - beides erschwert die Compliance. Zu den gängigsten Kombinationen:

Zwei NRTIs plus Lopinavir/r: Werden in vielen Leitlinien als eine Kombination eingestuft, die vorzugsweise eingesetzt werden sollte. Die Langzeitwirkung scheint gut zu sein (Hicks 2003). Bislang wurden so gut wie keine Resistenzen unter einer solchen Primärtherapie beschrieben. Die Kombination D4T+3TC+Lopinavir/r hat sich in der bislang einzigen vergleichenden Studie als effektiver erwiesen als D4T+3TC+Nelfinavir. Nach 48 Wochen hatten 67 % versus 52  % der Patienten eine Viruslast unter 50 Kopien/ml (Walmsley 2002). Nach KLEAN und Gemini sieht es allerdings so aus, als wäre Lopinavir/r in der Primärtherapie nicht effektiver ist als andere geboosterte PIs (Eron 2006, Slim 2006). Nach ACTG 5142 könnte es Efavirenz sogar unterlegen sein (Riddler 2006, siehe oben). Als Nuke-Backbone wird in den meisten Studien zurzeit TDF+FTC verwendet (Johnson 2006).

Zwei NRTIs plus Saquinavir/r: AZT+DDC+Saquinavir war die erste PI-Kombination, für die ein Überlebensvorteil gezeigt wurde (Stellbrink 2000). Allerdings wird Saquinavir heute mit anderen NRTIs als mit AZT+DDC und, wichtiger noch, nur noch geboostert gegeben (Saquinavir/r, 1000/100 BID). Die Verträglichkeit ist wahrscheinlich besser als von Indinavir/r (Dragstedt 2003). Zu AZT-haltigen Nuke-Backbones gibt es mehr Daten als zu TDF-haltigen. In der relativ kleinen GEMINI-Studie scheint Saquinavir/r bei einem Backbone aus TDF+FTC allerdings nicht wesentlich schlechter als Lopinavir zu sein (Slim 2006).

Zwei NRTIs plus Nelfinavir: gehörten früher zu den meistverwendeten ART-Regimen. In den Zulassungsstudien wurde Nelfinavir vor allem mit AZT+3TC kombiniert (Saag 2001, Gartland 2001). In Combine war Nelfinavir im Trend etwas schwächer als Nevirapin (Podczamczer 2002), in INITIO klar schwächer als Efavirenz (Yeni 2006). Auch im Vergleich zu geboosterten PIs wie Lopinavir/r oder Fosamprenavir/r ist Nelfinavir schwächer (Walmsley 2002, Gathe 2004, Rodriguez-French 2004). Aufgrund der hohen Pillenzahl und den oft erheblichen Diarrhoen ist Nelfinavir in der Primärtherapie heute nicht mehr zu empfehlen. Ausnahme ist eine Schwangerschaft, wo sich Nelfinavir als sicher erwiesen hat.

Triple-Nuke-Therapien haben Vorteile: Wenig Pillen, wenig Interaktionen, keine PI- oder NNRTI-typischen Nebenwirkungen und die Tatsache, dass alle anderen Substanzklassen für später aufgespart werden. Entscheidender Nachteil ist, dass Triple-Nuke wohl virologisch schwächer ist als divergente Kombinationen aus mehreren Substanzklassen. Mit wachsendem Wissen um die mitochondriale Toxizität der NRTIs hat dieser Ansatz zudem an Attraktivität verloren.

HAART muss einfacher und verträglicher werden. Allerdings drängt die Zeit, und es kann nicht nur auf neue Substanzen gewartet werden. An zwei Ansätzen wird derzeit gearbeitet: Kombinationen, die auf NRTIs verzichten (Nuke-Sparing), und so genannte Induktionstherapien, also intensive Kombinationen mit mehr als drei wirksamen Substanzen oder mit Substanzen aus drei Wirkstoffklassen.

Klassische HAART-Regime enthalten als "Rückgrat" jeweils zwei NRTIs ("Nuke-Backbone"). Dies ist vor allem historisch begründet: NRTIs waren die ersten Medikamente auf dem Markt, und als die NNRTIs und PIs entwickelt wurden, war die Gabe von zwei NRTIs als Standard etabliert. Mit wachsendem Wissen um die mitochondriale Toxizität der NRTIs wird "Nuke-Sparing", also der Verzicht auf NRTIs, auch in der Primärtherapie zunehmend untersucht (siehe Tabelle 6.6). Einige Studien an vorbehandelten Patienten haben Nuke-Sparing bereits mit Erfolg getestet (siehe "Wann eine HAART umstellen"), und auch in der Salvage-Therapie werden Doppel-PI-Kombinationen untersucht.

Aber in der Primärtherapie? Nachdem in der 006-Studie eine NRTI-freie Kombination aus Indinavir+Efavirenz relativ schlecht abschnitt (Staszewski 1999), schien Nuke-Sparing vorerst passé. Doch der Druck auf NRTIs nimmt zu. Die erste große Studie, die überzeugende Daten zum Nuke-Sparing brachte, war ACTG 5142 (Riddler 2006, siehe oben). Sie zeigte, dass eine Kombination aus Lopinavir/r und Efavirenz nicht schlechter ist als Lopinavir/r oder Efavirenz plus jeweils zwei NRTIs. ACTG 5142 wird sicher zu weiteren Studien führen und mittelfristig Nuke-Sparing in der Primärtherapie möglicherweise mehr etablieren als bisher.

Geht es noch einfacher? Im Sommer 2003 wurde ein avantgardistisches Konzept vorgestellt: Monotherapie mit geboosterten PIs. Angesichts der hohen Resistenzbarrieren geboosterter PIs war der Erfolg zum Teil beachtlich (siehe Kapitel "Womit umstellen?"). In der Primärtherapie fällt es angesichts der immer größeren Auswahl gut verträglicher Substanzen allerdings schwer, vernünftige Gründe für die Monotherapie zu finden.

Ein weiterer Ansatz sind alternierende Therapien. In der SWATCH-Studie wurden 161 Patienten auf D4T+DDI+Efavirenz oder AZT+3TC+Nelfinavir randomisiert (Martinez-Picado 2003). Ein dritter Arm wechselte alle drei Monate zwischen beiden Regimen, sobald die Viruslast unter der Nachweisgrenze lag. Nach 48 Wochen war das virologische Versagen im alternierenden Arm signifikant reduziert. Hinsichtlich anderer Parameter (CD4-Zellen, Nebenwirkungen) ergaben sich keine Unterschiede. Angesichts der guten Verträglichkeit vieler Therapien haben solchen alternierenden Strategien, die die Patienten durchaus durcheinander bringen können, jedoch an Bedeutung verloren.

Immer wieder wird die Frage aufgeworfen, ob nicht bei Patienten mit hoher Viruslast intensivere Ansätze als konventionelle Dreifachkombinationen nötig sind. Aus Sorge um schnell auftretende Resistenzen beginnen einige Behandler bei diesen Patienten mit einer "Induktion" aus vier oder gar fünf Medikamenten, die dann bei guter Virussuppression auf eine Dreifachkombination vereinfacht wird. Validiert ist dieses Konzept nicht, das auf theoretischen Überlegungen oder kleinen Modellstudien basiert, denen zufolge die Viruslast unter intensiveren Kombinationen rascher sinkt als unter Standardtherapien (Ramratnam 2004). Zu unterscheiden sind Ansätze, in denen mehr Einzelsubstanzen gegeben werden, von Ansätzen, in denen drei statt zwei Wirkstoffklassen verwendet werden.

Mehr Einzelsubstanzen: bringen wohl keine Vorteile. Jeweils zwei PIs statt nur einem PI oder zwei statt einem NNRTI hatten sogar eher negative Folgen (Moyle 2000, Katzenstein 2000, van Leth 2004). Auch für drei statt zwei NRTIs gibt es kein Argument (Staszewski 2003, Orkin 2005). ACTG 5095 zeigte bei 765 Patienten keinerlei Unterschiede zwischen Combivir^®+Efavirenz und Trizivir^®+Efavirenz, auch nicht bei hochvirämischen Patienten (Gulick 2005).

Mehr Wirkstoffklassen: Bei der Frage, ob man drei statt zwei Wirkstoffklassen einsetzen soll, ist die Datenlage nicht ganz so eindeutig.

• ACTG 388: 517 relativ weit fortgeschrittene HIV-Patienten erhielten zu AZT+3TC entweder Indinavir, Indinavir+Efavirenz oder Indinavir+Nelfinavir (Fischl 2003). Nach zwei Jahren war das virologische Versagen unter Indinavir+Efavirenz niedriger als in den anderen Armen. Am schlechtesten schnitten Indinavir+Nelfinavir ab. ACTG 388 zeigte somit einen Vorteil einer Drei- gegenüber einer Zwei-Klassen-Therapie mit Indinavir. Allerdings waren einige Patienten vorbehandelt, rund 10 % hatten bereits zur Baseline Resistenzen.
• ACTG 384: 980 Patienten wurden auf sechs Arme verteilt (Robbins 2003, Shafer 2003) - jeweils AZT+3TC oder D4T+DDI mit entweder Efavirenz, Nelfinavir oder Efavirenz+Nelfinavir. Die NRTIs wurden verblindet, der Rest offen gegeben. Die Daten nach einem Follow-up von 28 Monaten bleiben verwirrend: AZT+3TC waren besser als D4T+DDI, aber nur, wenn mit Efavirenz kombiniert wurde - mit Nelfinavir galt dies nicht. Umgekehrt war Efavirenz besser als Nelfinavir, aber nur mit AZT+3TC als Backbone. Die Vierfacharme liefen besser als alle Dreifacharme zusammen, aber nicht im Vergleich zu dem besten Einzelarm AZT+3TC+Efavirenz.
• INITIO: 911 Patienten erhielten in einem offenen Design zu D4T+DDI entweder Efavirenz, Nelfinavir oder Efavirenz+Nelfinavir. Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen Vierfach- und Dreifacharmen (Yeni 2006). Wesentliches Problem dieser auf eine mehrjährige Laufzeit angelegten Studie war, dass die Therapieregime inzwischen von der Realität überholt wurden und die Aussteigerraten dementsprechend hoch waren.
• ANRS 081: Testete ein Drei-Klassen-Regime aus D4T+Nevirapin+Indinavir gegen ein herkömmliches Regime aus D4T+3TC+Indinavir an 145 entweder therapienaiven oder kaum vorbehandelten Patienten. Der Drei-Klassen-Arm lief schlechter: Zu Woche 72 hatten 52 % versus 79 % eine Viruslast unter 20 Kopien/ml, 43 % hatten die Nevirapin-Therapie abgebrochen (Launay 2002).
• FIRST (CPCRA 058): 1.397 Patienten erhielten zu zwei NRTIs entweder einen PI, einen NNRTI, oder einen PI plus einen NNRTI. Da die Studie bereits vor mehr als fünf Jahren begann, war der häufigste PI Nelfinavir, geboosterte PI-Regime selten. Trotz dadurch begrenzter Aussagekraft zeigte sich: am besten waren die NNRTIs, die Dreiklassen-Therapie war nicht besser (MacArthur 2006).

Fazit: In den erwähnten Studien standen einer vermeintlich besseren Wirksamkeit (die meist gar nicht gezeigt werden konnte), stärkere Nebenwirkungen gegenüber. Es besteht die Gefahr, dass Patienten durch die höhere Pillenzahl und durch Nebenwirkungen geradezu "abgeschreckt" werden. Außerdem fällt auf, wie wenig Daten es zu den Patienten gibt, die erst in fortgeschrittenen Stadien mit HAART anfangen ("Late Presenters"). Zum jetzigen Zeitpunkt ist deshalb weder klar, ob und bei welchen Patienten eine intensive Therapie sinnvoll ist, noch welche Substanzen gewählt werden sollen.

Zu den ungünstigen Kombinationen zählen alle Arten von Mono- und Zweifachtherapien, insbesondere zwei NRTIs. Auch ein NRTI plus ein NNRTI ist schlecht, wie zum Beispiel der INCAS-Trial zeigte (Montaner 1998). Bei den NRTIs sollte darauf geachtet werden, dass sie nicht um die gleichen Basen konkurrieren. Eine Kombination der Thymidin-Analoga (AZT+D4T) bzw. Cytidin-Analoga (FTC+3TC) macht keinen Sinn. Die Thymidin-Analoga AZT+D4T wirken sogar antagonistisch (Havlir 2000, Pollard 2002). Verzichtet werden sollte auf DDC (HIVID^®), Saquinavir-SGC (Fortovase^®) und Amprenavir (Agenerase^®), die teilweise inzwischen vom Markt genommen wurden. T-20, Darunavir und Tipranavir, aber auch Delavirdin und Atazanavir sind für die Primärtherapie nicht zugelassen. Ritonavir ist in voller Dosis (nicht als Boosterung!) abzulehnen, da es einfach zu schlecht vertragen wird. Dies gilt aufgrund der mitochondrialen Toxizität auch für die früher viel verwendete Kombination D4T+DDI.

Abacavir plus NNRTIs gleichzeitig: eine neue ABC-haltige Kombination sollte nicht zusätzlich noch einen neuen NNRTI beinhalten. Beide können Allergien verursachen, die oft nur schlecht voneinander unterscheidbar sind. Für Abacavir ist schon bei Verdacht auf eine Allergie eine Re-Exposition ausgeschlossen, so dass ein wichtiges Medikament unnötigerweise und auf immer verloren gehen kann. In CNA30024 entwickelten immerhin 9 % unter ABC+3TC+Efavirenz eine Hypersensitivitätsreaktion (DeJesus 2004). Es sollte daher ein Abstand von 4-6 Wochen eingehalten werden, wenn Abacavir und NNRTIs in eine neue Kombination integriert werden sollen.

NNRTI-Kombinationen: wirken nicht-kompetitiv am gleichen Ansatzpunkt, alle können überdies ein Exanthem verursachen, bei dem die Differentialdiagnose schwierig wird. Die Efavirenz-Spiegel scheinen durch Nevirapin relevant zu sinken (Veldkamp 2001). Nach der 2NN-Studie scheint die Kombination aus Nevirapin und Efavirenz endgültig vom Tisch. Der Kombinationsarm schnitt vor allem aus Toxizitätsgründen schlechter ab als die Vergleichsarme (Van Leth 2004).

TDF-Triple-Nuke: Tenofovir sollte nicht im Rahmen einer Triple-Nuke-Therapie gegeben werden. Zu viele Studien haben von einem schlechten Ansprechen, insbesondere in Kombination mit ABC+3TC berichtet (Hoogewerf 2003, Jemsek 2004, Khanlou 2005, Gallant 2005). Siehe dazu das Kapitel Triple-Nuke.

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