Die Viruslast, oft auch als "Virusload" oder "Viral load" bezeichnet, gibt die Virusmenge im Blut an. Neben der CD4-Zellzahl ist die Viruslast in den letzten Jahren zu dem wichtigsten Surrogatmarker der HIV-Infektion geworden (Hughes 1997, Mellors 1997, Lyles 2000, Ghani 2001, Phillips 2004). Sie liefert wertvolle Hinweise dafür, wie hoch das Risiko einer Krankheitsprogression ist, ob eine antiretrovirale Therapie notwendig ist und ist gleichzeitig der entscheidende Wert für die Frage, ob eine Therapie erfolgreich ist. Die früher häufig verwendeten Surrogatmarker wie p24, Neopterin oder ß₂-Mikroglobulin sind seitdem überflüssig geworden. Auf sie kann verzichtet werden, da sie keine zusätzliche Information liefern.

Gemessen wird bei der Viruslast die Menge der HIV-RNA (Erbsubstanz des Virus), die direkt mit der Anzahl der Viren korreliert. Sie wird in Viruskopien/ml (andere Bezeichnung: Genomäquivalente) angegeben. Diese ist entweder eine natürliche, ganze Zahl oder eine logarithmische Zahl. Von einer oder mehreren "Logstufen" ist die Rede, wenn sich die Viruslast um eine oder mehrere Zehnerpotenzen verändert.

Je höher die Viruslast, desto größer ist das Risiko, dass die CD4-Zellen abfallen und es zu einer Krankheitsprogression bzw. AIDS-Erkrankungen kommt (Mellors 1997, Lyles 2000, Phillips 2004). Eine Viruslast von über 100.000 Kopien/ml (gelegentlich auch schon ab über 50.000 Kopien/ml) bzw. 5,0 log wird im Allgemeinen als hoch eingestuft. Eine Viruslast von unter 10.000 Kopien/ml (gelegentlich auch unter 5.000 Kopien/ml) gilt als niedrig. Die Grenzen sind dabei jedoch fließend. Sie können nur grobe Richtwerte liefern.

Individuell kann sich die Höhe der Plasmavirämie sehr unterschiedlich auf den Immunstatus auswirken. Es gibt Patienten, bei denen die CD4-Zellen auch trotz hoher Viruslast relativ lange stabil bleiben, während bei anderen Patienten trotz vermeintlich eher niedriger Viruslast ein schneller Abfall zu beobachten ist. Wahrscheinlich ist die Viruslast bei Frauen insgesamt etwas niedriger als bei Männern. In einer Metaanalyse lag der Unterschied bei 41 % bzw. 0,23 log (95 % Konfidenzintervall 0,16-0,31 log) (Napravnik 2002). Der Grund dafür ist unklar. Ob sich dieses Phänomen auf die Therapieindikation auswirken soll, wird ebenfalls noch diskutiert.

Es werden derzeit drei Methoden bzw. Assays verwendet: Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), Branched DNA (b-DNA) und gelegentlich noch Nucleic Acid Sequence-Based Amplification (NASBA). Diese Methoden unterscheiden sich sowohl hinsichtlich der Nachweisgrenzen als auch des linearen Bereichs, innerhalb dessen eine Messung zuverlässig bzw. reproduzierbar ist (siehe auch die Tabelle unten). Bei allen Methoden muss die winzige Menge viraler RNA zunächst vervielfältigt werden, um überhaupt etwas messen zu können. Bei PCR und NASBA wird die virale RNA über mehrere enzymatische Schritte umgewandelt und so in messbare Mengen vervielfältigt. Bei der b-DNA ist kein enzymatischer Schritt notwendig - die Signalverstärkung geschieht über die Bindung verzweigter DNA-Fragmente an die virale RNA. Das aktuelle Verfahren der PCR basiert auf einer Real-Time-Detektion (TaqMan-PCR, Roche) und besitzt einen linearen Messbereich von 40-10.000.000 RNA-Kopienb/ml. Dadurch erübrigt sich die ultrasensitive Methode, die bei früheren PCR-Versionen (zum Beispiel Cobas Amplicor) notwendig war.

Zwar ist die Intra-Assay-Varianz für alle drei Methoden gut und verspricht reproduzierbare Werte, doch sollten die messbedingten Schwankungen berücksichtigt werden. So gelten Veränderungen von weniger als 0,5 Logstufen als nicht signifikant. Dies bedeutet, dass ein Abfall von zum Beispiel 4,3 auf 3,9 log (entspricht ca. 20.000 auf 8.000 Viruskopien/ml) nicht wirklich einen Abfall der Viruslast anzeigt. Das Gleiche gilt auch für einen Anstieg. Änderungen um fast das Dreifache sind damit nicht relevant! Auf diesen Umstand sollten die Patienten, die sich durch die Bekanntgabe bloßer Zahlen häufig unnötig ängstigen oder auch falsch euphorisiert werden, hingewiesen werden.

Zwischen den Ergebnissen der drei Messmethoden können erhebliche Unterschiede liegen (Coste 1996). Es ist daher ungünstig, wenn die Methode gewechselt wird. Die Werte der b-DNA sind oft um den Faktor 2 niedriger als die PCR-Werte. Außerdem werden bestimmte Subtypen durch die Verfahren unterschiedlich gut detektiert (Parekh 1999) - insbesondere bei Patienten aus Afrika und Asien mit Non-B-Subtypen sollte man wachsam sein, wenn zum Beispiel eine Viruslast bei Erstbestimmung unverhältnismäßig niedrig erscheint. Hier kann dann ausnahmsweise der Wechsel der Methode sinnvoll sein. Allerdings sind neuere Versionen durch verbesserte Primer besser in der Lage, auch ungewöhnliche HIV-Subtypen sensitiv zu messen. Zu beachten ist auch, dass alle Messmethoden einen linearen Bereich haben, außerhalb dessen eine genaue Zahlenangabe nicht möglich ist.

Es gilt die Regel: eine Methode, ein Labor! Das Labor sollte außerdem Erfahrung haben bzw. eine ausreichend große Zahl von Messungen machen. Wichtig ist auch die möglichst rasche Messung bzw. die korrekte Aufarbeitung und Versendung des abzentrifugierten Plasmas (dazu vorher Labor kontaktieren).

Neben den methodisch bedingten Schwankungen gibt es eine ganze Reihe von Einflussfaktoren, die die Höhe der Viruslast zusätzlich beeinflussen können. Hierzu zählen zum Beispiel Impfungen und interkurrente Infekte. Während manifester opportunistischer Infektionen ist die Viruslast oft besonders hoch. In einer Studie zeigte sich bei aktiver Tuberkulose eine Erhöhung um das 5- bis 160-fache (Goletti 1996). Auch während einer Lues kann die Viruslast deutlich ansteigen (Buchacz 2004). In diesen Situationen macht die Bestimmung wenig Sinn. Nach Impfungen gegen Influenza (O’Brien 1995) oder Pneumokokken (Farber 1996), aber auch bei anderen Vakzinen kann die Viruslast ebenfalls vorübergehend erhöht sein (Kolber 2002). Da der Peak eine bis drei Wochen nach der Impfung liegt, sollten Routine-Viruslastmessungen bis zu vier Wochen nach einer Impfung vermieden werden. Zu beachten ist, dass nicht jeder Anstieg ein virologisches Therapieversagen und Resistenzen anzeigen muss. Vorübergehende, leichte Anstiege im Sinne so genannter Blips haben meist keine Bedeutung (siehe Kapitel Therapieprinzipien). Nicht zuletzt sollte man immer auch an eine mögliche Verwechslung der Proben denken. Ungewöhnliche, unplausible Werte sollten zuerst mit dem Labor besprochen werden und anschließend, wenn dort keine Ursache sichtbar wird, kontrolliert werden - wo Menschen arbeiten, passieren Fehler.

Die Einführung der Viruslast 1996-1997 hat die HIV-Therapie grundlegend verändert. Seit den bahnbrechenden Arbeiten der Arbeitsgruppe um David Ho weiß man, dass die HIV-Infektion eine hohe Dynamik besitzt (Ho 1995, Perelson 1996). Wie dynamisch der Prozess aus Virusproduktion und Elimination ist, lässt sich leicht an der Viruslast unter antiretroviraler Therapie erkennen. Die Konzentration von HIV-1 im Plasma ist nach zwei Wochen meist schon um 99 % reduziert (Perelson 1997). In einer großen Kohorte lagen 84 % der Patienten nach vier Wochen bereits unter 1.000 Kopien/ml. Der Abfall folgt einer biphasischen Kinetik. In der ersten Phase in den ersten drei bis sechs Wochen ist ein sehr rascher Abfall zu beobachten, an den sich eine längere Phase anschließt, in der die Viruslast nur noch allmählich sinkt (Wu 1999).

Je höher die Viruslast zum Therapiebeginn, desto länger dauert es, bis sie unter der Nachweisgrenze ist. In einer Studie lag die Spannbreite zwischen 15 Tagen bei einer Baseline-Viruslast von 1.000 gegenüber 113 Tagen bei 1 Million Viruskopien/ml (Rizzardi 2000). Ein typischer Abfall der Viruslast bei anfänglich hoher Viruslast (fast 4 Mio. Kopien/ml) ist in der folgenden Grafik dargestellt.

Abbildung 1: Typischer, biphasischer Abfall der Viruslast unter HAART. Initial bestand eine hohe Viruslast, und erst zur Woche 32 lag die Viruslast erstmals unter 50 Kopien. Man beachte den kurzfristigen Anstieg zur Woche 24, der möglicherweise auf methodisch bedingte Schwankungen zurückzuführen war. Die HAART wurde nicht verändert.

Zahlreiche Studien haben sich überdies mit der Frage beschäftigt, ob sich ein dauerhafter Therapieerfolg schon früh ablesen lässt (Demeter 2001, Kitchen 2001, Lepri 2001, Thiabaut 2000). In einer Studie an 124 Patienten war ein Abfall um weniger als 0,72 Logstufen nach einer Woche in mehr als 99 % der Patienten prädiktiv für ein virologisches Therapieversagen (Polis 2001). Klinisch-praktische Relevanz hat dies indes eher wenig. Aus unserer Sicht macht es keinen Sinn, die Viruslast schon nach einer oder zwei Wochen zu messen.

Wir messen die Viruslast in den ersten Monaten in der Regel etwa alle vier Wochen, bis sie - wichtigstes Ziel! - unter die Nachweisgrenze gesunken ist. Danach ist eine Messung alle drei Monate sinnvoll. Bei Wiederanstieg sind natürlich auch kurzfristige Kontrollen notwendig. Man sollte sich dabei nicht von Krankenkassen unter Druck setzen lassen, deren Sachbearbeiter sich bisweilen auf die Argumentation zurückziehen, Viruslastmessungen seien nur quartalsweise sinnvoll.

Die Viruslast sollte bei einer Ersttherapie nach einem Monat mindestens unter 5.000 Kopien/ml liegen. Ein Wert darüber ist prädiktiv dafür, dass es auch später nicht gelingt, die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken (Maggiolo 2000).

Die Viruslast kann auch in anderen Körperflüssigkeiten als Blut oder Plasma (zum Beispiel Liquor, Vaginal- oder Spermaflüssigkeit) einigermaßen zuverlässig gemessen werden. Dies ist allerdings eher von wissenschaftlichem Interesse und keine Methode für die Routine.

CD4-Zellen sind T-Lymphozyten, die den Oberflächenrezeptor CD4 besitzen (siehe Kapitel Grundlagen). Diese Lymphozyten-Subpopulation wird auch als "Helfer-Zellen", mitunter auch als T-Helfer-Zellen bezeichnet. Die Messung der CD4-Zellen ist neben der Viruslast der wichtigste Parameter bzw. Surrogatmarker in der HIV-Medizin. Sie erlaubt sehr zuverlässig eine Einschätzung des individuellen Risikos, an AIDS zu erkranken. Einen HIV-Patienten ohne CD4-Zellzahlen in den letzten sechs Monaten "darf es nicht geben"! Als grobe Richtwerte gelten zwei Werte: Oberhalb von 400-500 CD4-Zellen/µl sind schwere AIDS-Erkrankungen extrem selten. Unterhalb von 200 CD4-Zellen/µl steigt mit zunehmender Dauer der Immunsuppression das Risiko für AIDS-Erkrankungen deutlich an. Die meisten AIDS-Erkrankungen treten allerdings erst unter 100 CD4-Zellen/µl auf.

Bei der Bestimmung der CD4-Zellen (meist mittels Flowzytometrie, relativ teuer und zwischen 100-150 Euro pro Messung) sind einige Dinge zu beachten. So sollte das Blut relativ frisch abgenommen und nicht älter als 18 Stunden sein. Je nach Labor liegen die Untergrenzen der Normalwerte zwischen 400 und 500 Zellen/µl. Wie bei der Viruslast gilt auch bei dem CD4-Zellen: Man sollte immer bei einem Labor (mit Erfahrung) bleiben. Je höher die Werte, desto größer sind die Schwankungen. Abweichungen von 50-100 CD4-Zellen/µl sind ohne weiteres möglich. In einer Studie lagen die 95 % Konfidenzintervalle bei einem echten Wert von 500/µl zwischen 297 und 841/µl. Bei 200 CD4-Zellen/µl lag das 95 % Konfidenzintervall zwischen 118 und 337/µl (Hoover 1993).

Abbildung 2: Beispiel für Schwankungen der absoluten CD4-Zellen/µl im Verlauf von vier Jahren. Die Viruslast lag kontinuierlich unter 50 Kopien/ml, die HAART blieb konstant.

Die CD4-Zellen sollten nur bei sehr unplausiblen Werten wiederholt gemessen werden. Sofern die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt, braucht man sich auch von größeren Abfällen der CD4-Zellen nicht irritieren zu lassen. Hier bietet sich meist auch ein Blick auf die relativen Werte (CD4-Prozente) sowie die CD4/CD8-ratio (Verhältnis von CD4-Zellen zu CD8-Zellen) an, die meist robuster bzw. weniger störanfällig sind. Als grober Anhaltspunkt kann gelten: Bei über 500 CD4-Zellen/µl sind Werte über 29 % zu erwarten, bei unter 200 CD4-Zellen/µl unter 14 %. Auch die Normalwerte für relative Werte und die Ratio sind je nach Labor unterschiedlich definiert. Wenn erhebliche Diskrepanzen zwischen absoluten und relativen CD4-Zellen bestehen, sollte man mit Therapieentscheidungen vorsichtig sein - lieber einmal mehr kontrollieren! Auch sollte das übrige Differentialblutbild genau analysiert werden: Liegt eine Leukopenie oder eine Leukozytose vor?

Behandler vergessen heute oft, dass die Mitteilung der CD4-Zellen für viele Patienten noch immer von existentieller Bedeutung ist. Der Gang zum Arzt und das Gespräch über die Werte wird von vielen Patienten als sehr belastend ("schlimmer als Zeugnisse") empfunden. Die unreflektierte Mitteilung vermeintlich schlechter Werte kann zu einer reaktiven Depression führen. Es ist daher sehr wichtig, von Anfang an den Patienten über die physiologischen und methodenbedingten Schwankungen der Werte zu informieren. Ein Abfall von 1.200 auf 900 Zellen/µl ist meist ohne Bedeutung! Für viele Patienten ist die Mitteilung einer solchen Entwicklung dagegen eine Katastrophe.

Auch bei "Ausreißern" nach oben sollte auf die Euphoriebremse getreten werden. Man spart so langfristig nicht nur Zeit bzw. Diskussionen - den Patienten erspart es ein Wechselbad der Gefühle. Die Mitteilung von Werten durch nichtärztliches Personal (ohne fundierte HIV-Kenntnisse) halten wir grundsätzlich für problematisch.

Neben den laborbedingten Schwankungen gibt es eine Reihe weiterer Einflussfaktoren. Dazu zählen interkurrente Infekte, Leukopenien unterschiedlicher Genese und Steroide bzw. jegliche immunsuppressive Therapie. Auch extreme Anstrengungen (Marathon-Lauf!), chirurgische Eingriffe oder eine Schwangerschaft führen zu niedrigeren Werten. Sogar die Tageszeit kann eine Rolle spielen. Seit 1990 weiß man, dass die CD4-Zellen mittags niedrig, abends gegen 20 Uhr am höchsten sind (Malone 1990). Psychischer Stress spielt, wie von vielen Patienten oft angenommen, dagegen kaum oder allenfalls eine geringe Rolle.

Der Anstieg der CD4-Zellen verläuft wie auch bei der Viruslast biphasisch (Renaud 1999, Le Moing 2002) mit einem raschen Anstieg in den ersten drei bis vier Monaten und deutlich geringeren CD4-Gewinnen danach. In einer Untersuchung an fast 1.000 Patienten stiegen die CD4-Zellen während der ersten 3 Monate monatlich um 21/µl. In den folgenden 21 Monaten waren es nur noch 5,5 CD4-Zellen/µl pro Monat (Le Moing 2002). Der anfänglich rasche Anstieg der CD4-Zellen ist möglicherweise durch eine Umverteilung bedingt. Ihm schließt sich eine Neuproduktion naiver T-Zellen an (Pakker 1998). Eventuell spielt anfangs auch eine verminderte Apoptose eine Rolle (Roger 2002).

Ob sich das Immunsystem auch nach langer Zeit der Viruslastsuppression kontinuierlich weiter restauriert oder ob möglicherweise nach drei oder vier Jahren ein Plateau erreicht wird, über das hinaus es keinen weiteren Anstieg gibt, wird kontrovers diskutiert (Smith 2004, Viard 2004).

Eine Reihe von Faktoren kann das Ausmaß der Immunrekonstitution unter HAART beeinflussen. Wichtig ist hier das Ausmaß der Virussuppression - je niedriger die Viruslast, desto besser ist der Effekt (Le Moing 2002). Auch ist der absolute Anstieg umso höher, je höher die CD4-Zellen zu HAART-Beginn sind (Kaufmann 2000). Insbesondere die bei Therapiebeginn noch vorhandenen naiven T-Zellen sind dabei ein Faktor, der die langfristige Immunrekonstitution mitbestimmt (Notermans 1999). Wichtig ist außerdem das Lebensalter (Grabar 2004). Je größer der Thymus und je aktiver die Thymopoese, desto deutlicher ist der Anstieg (Kolte 2002) - aufgrund der häufig im Alter beobachteten Thymusdegeneration steigen die CD4-Zellen bei älteren Menschen nicht so wie bei jüngeren Patienten (Viard 2001). Allerdings haben wir auch schon 20jährige Patienten mit einer sehr schlechten CD4-Restauration gesehen - und umgekehrt 60jährige Patienten mit sehr guten, überdurchschnittlichen CD4-Zellanstiegen. Die Regenerationsfähigkeit des menschlichen Immunsystems ist individuell sehr unterschiedlich, und bis heute gibt es keine Methode, diese Kapazität verlässlich vorherzusagen.

Wahrscheinlich gibt es antiretrovirale Therapien wie zum Beispiel die Kombination aus DDI+Tenofovir, bei denen die Immunrekonstitution weniger gut ist als bei anderen. Diese Kombination sollte vermieden werden. Auch immunsuppressive Begleitmedikationen müssen beachtet werden (siehe hierzu auch das Kapitel Therapieprinzipien).

Über die Bestimmung der CD4-Zellen bzw. Lymphozytensubpopulationen hinaus gibt es eine ganze Reihe von weiterführenden Untersuchungen, mit denen die qualitative bzw. funktionelle Kapazität des Immunsystems gegenüber spezifischen Antigenen detaillierter getestet werden kann (Gorochov 1998, Lederman 2001, Lange 2002, Review in Telenti 2002). Diese meist recht aufwendigen Methoden sind jedoch in der Routine-Diagnostik derzeit nicht notwendig, ihr Nutzen noch fraglich. Sie könnten allerdings eines Tages helfen, den individuellen Zustand des Immunsystems noch besser zu beschreiben und zum Beispiel jene (wenigen) Patienten identifizieren, die bei vermeintlich guten CD4-Zellen gefährdet sind, an opportunistischen Infektionen zu erkranken.

Neben CD4-Zellen und Viruslast sind eine Reihe weiterer Werte zu kontrollieren. Die folgenden Empfehlungen gelten für den klinisch beschwerdefreien Patienten mit Normwerten im Routine-Labor, der entweder unter einer seit mehreren Monaten stabilen Therapie steht oder keine antiretrovirale Therapie einnimmt. Wenn eine Therapie begonnen oder umgestellt wird oder Beschwerden bestehen, sind selbstverständlich häufigere und, je nach Problem, weitere Untersuchungen erforderlich. Auch eine komplette, körperliche Untersuchung sollte regelmäßig stattfinden. Nicht selten fallen anlässlich einer solchen Untersuchung wichtige Befunde wie zum Beispiel Kaposi-Läsionen, Condylome oder Mykosen (Soor!) auf. Je niedriger die CD4-Zellen liegen, desto häufiger sollten die Patienten körperlich untersucht werden.

Bei Patienten mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl empfehlen wir halb- bis vierteljährlich Funduskopien zum Ausschluss einer CMV-Retinitis. Wünschenswert ist hier die Zusammenarbeit mit einem mit der HIV-Infektion vertrauten Ophtalmologen. Je besser die CD4-Zellen sind, desto seltener sind Funduskopien notwendig, bei normalen CD4-Zellen kann unserer Meinung nach auch ganz darauf verzichtet werden. Empfohlen werden dagegen CD4-Zell-unabhängig regelmäßige gynäkologische Untersuchungen mit PAP-Abstrichen (siehe hierzu auch die Europäischen Richtlinien: http://hiv.net/link.php?id=185). Auch rektale Untersuchungen (inklusive Proktoskopien) werden inzwischen von vielen Experten empfohlen, um Präkanzerosen und Analkarzinome rechtzeitig zu entdecken.

Derartige Empfehlungen oder Leitlinien werden allerdings sehr unterschiedlich umgesetzt. Aus unserer Sicht bzw. nach unseren subjektiven Erfahrungen (die vermutlich einigen Vorsorge-Befürwortern zuwiderläuft), sind routinemäßige Röntgen-Untersuchungen, Sonografien (Ausnahme: Patienten mit chronischen Hepatitiden, da hier ein hepatozelluläre Karzinom nicht selten ist!), Serologien oder Laktatmessungen ohne besonderen Anlass nicht erforderlich. Gerade bei noch gutem Immunstatus kann man die Patienten auch einmal in Ruhe lassen.

Ein jährliches EKG ist aus unserer Sicht nur bei besonderem Risikoprofil angezeigt (siehe dazu auch das Kapitel "HIV und Herzerkrankungen"). Einen Tuberkulin-Tests (einmal jährlich Hauttest nach Mendel-Mantoux mit 5 IE) wiederholen wir nur, wenn er initial negativ war.

Bei vielen antiretroviralen Substanzen können die individuellen Plasmaspiegel aus den unterschiedlichsten Gründen (Compliance, Metabolismus, Absorption) erheblich schwanken. Ausreichende Plasmaspiegel sind jedoch für den virologischen Therapieerfolg entscheidend (Acosta 2000). In der VIRADAPT-Studie war eine ausreichende PI-Konzentration sogar noch wichtiger als die Kenntnis von Resistenzmutationen (Durant 2000). Auch für NNRTIs wurde gezeigt, wie wichtig ausreichende Plasmaspiegel sind (Marzolini 2001, Veldkamp 2001).

Auf der anderen Seite korrelieren sehr hohe Spiegel auch mit einer erhöhten Rate von Nebenwirkungen. So waren Nierenprobleme unter Indinavir (Dieleman 1999), gastrointestinale Störungen unter Ritonavir (Gatti 1999), Hepatotoxizität unter Nevirapin (Gonzalez 2002) oder ZNS-Probleme unter Efavirenz (Marzolini 2001) mit sehr hohen Plasmaspiegeln assoziiert. Wir selbst haben beobachtet, dass auch Patienten mit Rash unter Nevirapin sehr hohe Plasmaspiegel hatten.

Die Messung der Medikamentenkonzentration in Serum oder Plasma (therapeutisches Drug Monitoring, TDM) ist daher ein wichtiges Hilfsmittel der Therapieüberwachung geworden. Die besten Übersichten finden sich in: Back 2002, Burger 2002, Clevenbergh 2004. TDM von Proteasehemmern und NNRTIs wird auch angesichts der zunehmenden Komplexität antiretroviraler Kombinationen wahrscheinlich in Zukunft noch wichtiger werden: Nicht jede Interaktion zwischen antiretroviralen Substanzen untereinander und mit eventuellen Begleitmedikationen ist untersucht worden.

Gleichwohl gibt es eine Reihe von Problemen mit TDM, die den breiten Einsatz noch limitieren. So macht die Messung von Nukleosidanaloga wenig Sinn, da sie erst intrazellulär in ihre aktiven Metabolite umgewandelt werden. Die intrazelluläre Messung befindet sich noch in der Erprobung.

Man misst daher zurzeit mit den NNRTIs oder PIs oft nur eine Substanz in einer (versagenden) Kombination. Unterschiedlich resistente Virusstämme mit unterschiedlichen Hemmkonzentrationen, variable Proteinbindungen der Substanzen, zeitliche Variabilität der Spiegel, aber auch methodische Probleme mit den Assays sind weitere Probleme. Hinzu kommt das Fehlen klar definierter Grenzwerte. Es bleiben somit erhebliche Unsicherheiten bei der Beurteilung der Plasmaspiegel. Bis randomisierte Studien vorliegen, die den klinischen Wert von TDM wirklich beweisen, sollte die Messung bzw. die Interpretation der Ergebnisse daher spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Nach den Deutsch-Österreichischen Therapieempfehlungen vom Juni 2005 ist in folgenden Situationen eine Messung von Plasmaspiegeln zu empfehlen:

• bei komplexen Wirkstoffkombinationen und Begleitmedikationen, die zu Interaktionen führen können
• bei mangelnder Wirksamkeit eines Wirkstoffes oder einer Wirkstoffkombination
• bei Hinweisen auf eine Absorptionsstörung
• beim Auftreten toxischer Effekte
• bei deutlich eingeschränkter Leberfunktion

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