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HIV und psychiatrische Erkrankungen von Susanne Tabrizian und Oliver Mittermeier Psychiatrische Erkrankungen sind bei HIV-Patienten häufig. Abhängig vom Stadium und der Studienpopulation variieren die Angaben zur Prävalenz allerdings erheblich. Klar ist jedoch, dass mehrere Faktoren für die hohe Komorbidität relevant sind: Psychiatrische Erkrankungen selbst, wie z. B. Drogenmissbrauch, erhöhen das Risiko, sich mit HIV zu infizieren. Darüber hinaus ist HIV ein neurotropes Virus, und es wird vermutet, dass die Infektion von Mikroglia-Zellen über die Ausschüttung von Neurotoxinen zu neuronalen Schädigungen führt. Aber auch opportunistische Erkrankungen und einige antiretrovirale Medikamente können zu psychischen Störungen führen. Auch weil diese die Compliance beeinträchtigen, sind frühzeitige Diagnostik und Therapie psychiatrischer Störungen bei HIV-Patienten von großer Bedeutung (Angelino 2001). Die Depression ist die häufigste psychiatrische Diagnose bei HIV-Patienten, die Prävalenz reicht bis zu 40 % (Angelino 2001). Sie ist eine schwerwiegende Erkrankung mit ernsten Komplikationen: Bis 15-20 % aller Patienten mit wiederholten depressiven Episoden sterben an einem Suizid; weitere Komplikationen sind berufliche, familiäre oder soziale Probleme (Low-Beer 2000). Eine Depression stört alle lebenswichtigen Funktionen und kann massive Auswirkungen auf die Lebensqualität haben. Sie ist gekennzeichnet durch gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit und Interessenverlust. Die Patienten empfinden keine Freude an Dingen, die ihnen sonst Spaß machen, fühlen sich krank, ohne Schwung oder haben Befürchtungen, dass ihnen Schlimmes zustoßen könne. Auch Selbstvorwürfe, das Gefühl von Wertlosigkeit und Schuldgefühle sind häufig (Angelino 2001). Hinzu kommen vegetative Symptome wie Appetitlosigkeit und Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen oder auch deutlich vermehrtem Schlaf. Weitere somatische Symptome sind Schmerzen oder Schwindel. Oft schwankt die Intensität der Symptome im Tagesverlauf - mit einem Morgentief und einer Besserung gegen Abend. Zusätzlich kommen Störungen der Konzentrations- und Merkfähigkeit vor, die bis hin zum Bild einer Demenz reichen können. Die Ausprägung dieser Symptome variiert sehr stark, die Diagnose ist oft schwierig. Aber bereits zwei einfache Fragen können wertvolle Hinweise geben:
Diese beiden Fragen werden von der U.S. Preventive Services Task Force als Screening-Fragen in der ärztlichen Versorgung empfohlen. Wenn mindestens eine der beiden Fragen bejaht wird, wird weitere Diagnostik empfohlen (Pignone 2002). Dieses Screening kann noch entscheidend verbessert werden, wenn die Frage nach erwünschter Hilfestellung hinzugefügt wird: "Ist dies etwas, bei dem Sie sich Hilfe wünschen würden?" erhöht die diagnostische Genauigkeit signifikant (Arroll 2005). Hier sollten dann folgende Kriterien nach ICD-10 erfragt werden:
Eine Therapieindikation besteht immer dann, wenn die Symptome länger als zwei Wochen anhalten und mindestens zwei der drei ersten Kriterien und zusätzlich mindestens eins der anderen Kriterien für den Patienten zutreffen. Alle Symptome können auch als Trauerreaktion oder als reaktive Depression nach einem belastenden Lebensereignis auftreten. Eine medikamentöse Therapie ist dann zunächst nicht indiziert. Hält die Störung jedoch über einen unverhältnismäßig langen Zeitraum - mehrere Wochen - an, kann eine Depression ausgelöst worden sein, die therapiert werden sollte (Ebert 2001). Eine Therapieindikation besteht natürlich auch bei Suizidalität: HIV-Patienten sind gefährdeter als nicht Infizierte. Die höchste Rate der Suizide besteht etwa ein bis zwei Jahre nach Diagnose der HIV-Infektion. Insgesamt ist die Suizidrate jedoch gesunken - am ehesten eine Folge der verbesserten Therapiemöglichkeiten (Einsiedel 2001). Die Therapie einer Depression basiert auf zwei Säulen: Der medikamentösen und der Psychotherapie, wobei hier auf letztere nicht näher eingegangen werden kann. Die medikamentöse Therapie HIV-infizierter Patienten unterscheidet sich nicht von der anderer Patienten (Himmelhoch 2005). Sie sollte Teil eines Gesamttherapie-planes sein und gliedert sich in Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe. Therapieziel ist die Vollremission. Nach dem Abklingen depressiver Symptome sollte sechs Monate weiterbehandelt werden. Zum Ende sollte die Medikation über Wochen schrittweise ausgeschlichen werden. Die Wahl des Antidepressivums richtet sich nach erwünschten (z. B. sedierend vs. nicht-sedierend), und unerwünschten Wirkungen. Wichtig sind vorangegangene Therapien: Was schon einmal geholfen hat, wirkt auch wieder (Ebert 2001). Patienten sollten wissen, dass mit einem Wirkungseintritt erst nach etwa zwei Wochen zu rechnen ist, Nebenwirkungen dagegen schon früher auftreten können. Von einem Nichtansprechen kann ausgegangen werden, wenn sich - bei ausreichender Dosierung - nach 4-6 Wochen kein Therapieerfolg einstellt (Benkert 2003). Es sollte dann auf ein Antidepressivum einer anderen Wirkstoffgruppe ausgewichen werden. Auch dann muss mit einer Wirklatenz von zwei bis vier Wochen gerechnet werden. Daher ist schon zu diesem Zeitpunkt eine Augmentation, also eine Zusatzmedikation mit z. B. Lithium oder Schilddrüsen-hormonen bezeichnet - zu erwägen, da sie schon früher wirkt. Sinnvoll kann auch die Kombination zweier Antidepressiva sein. Die Kombinationstherapie oder eine Augmentation gehören aber in die Hände eines erfahrenen Psychiaters. Ohne mehrjährige psychiatrische Erfahrung sollte man sich auf drei bis vier Medikamente beschränken, um Nebenwirkungen und Therapieeffekte besser zu überblicken. Selektive Serotonin (5-HT)-Wiederaufnahmehemmer Selektive Serotonin-(5-HT)-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, Tabelle 1) gelten bei HIV-Patienten als Mittel der ersten Wahl, da sie gut wirksam und nebenwirkungsarm sind. Eine langsame Aufdosierung verringert die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Nebenwirkungen. In der letzten Zeit gab es Berichte über Zusammenhänge zwischen SSRI und Suiziden, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. Die Datenlage ist jedoch nicht eindeutig und auch nicht einfach auf Erwachsene übertragbar: In den meisten Ländern ist die Anzahl der Selbstmorde trotz vermehrter SSRI-Verordnungen Auch ist es schwer, in Studien einen Effekt von Medikation auf die Suizidrate zu zeigen. Suizid ist - auch bei depressiven Patienten - eher selten und insbesondere bei kurzer Studiendauer nur schwer statistisch zu erfassen. Das Suizidrisiko für Erwachsene scheint derzeit durch SSRI nicht erhöht - Langzeitstudien werden letzte Klarheit bringen (Gunnel 2004, Isacsson 2005). Dennoch sollten Behandler aufmerksam für eine mögliche Suizidgefährdung von Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen sein. Insbesondere zu Beginn der Behandlung kann unabhängig von der Medikation das Risiko für einen Suizid erhöht sein (Hegerl 2007). Neben kurzfristigen Wiedervorstellungen bzw. einer stationären Aufnahme kann eine Kombination z. B. mit einem Benzodiazepin sinnvoll sein. 
*Achtung: Alle SSRI sollten nicht mit Monoaminooxidashemmern (MAOH) wie z. B. Moclobemid (Aurorix®) kombiniert werden. Bei schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörung ist meist eine Dosisanpassung erforderlich (Angelino 2001, Benkert 2001, Einsiedel 2001) Trizyklische Antidepressiva (TZA) TZA sind wirksame und bei HIV-Patienten gut untersuchte Medikamente (Tabelle 2). Sie verursachen jedoch häufig anticholinerge Nebenwirkungen: Harnverhalt und Engwinkelglaukom sind Kontraindikationen. Vorsicht ist bei Störungen des kardialen Reizleitungssystems geboten. TZA haben eine geringere therapeutische Breite als SSRI. Es sollten, wenn möglich, Serum-Spiegel bestimmt werden. Andere Medikamente / Therapien Für eine Reihe weiterer wirksamer Antidepressiva (Tabelle 3) liegen nur wenige Erfahrungen bei HIV-Patienten vor. Dazu gehören das noradrenerg und serotonerg wirksame Mirtazapin (hier wurden bisher im Gegensatz zu SSRI/TZA keine sexuellen Funktionsstörungen beobachtet) und der Serotonin-Noradrenalin-Wieder-aufnahmehemmer Venlafaxin. Der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-hemmer Reboxetin, ist in der Therapie HIV-infizierter Patienten besonders interessant, da er nicht über das Cytochrom P450 (CYP450) metabolisiert wird (Carvalhal 2003). 
An pharmakologischen Veränderungen schon bekannter Antidepressiva wird geforscht: Lösungen zur i.v. Gabe mit schnellerem Wirkeintritt oder SSRI, die nur noch einmal wöchentlich genommen werden müssen. (Norman 2004). Erhältlich auf dem deutschen Markt ist mit Escitalopram schon ein Enantiomer des Citaloprams. Es ist potenter als das Razemat - das Gemisch der Enantiomere - und kann daher etwa um die Hälfte niedriger dosiert werden. Interaktionen mit dem ebenfalls über das CYP3A4 metabolisierte Ritonavir sind dabei klinisch nicht relevant (Gutierrez 2003). Keines dieser neuen Medikamente ist jedoch ein Allheilmittel, und es gilt weiter, insbesondere bei weniger psychiatrischer Erfahrung: Lieber wenige Medikamente gut kennen und einsetzen als alle auszuprobieren. 
Zusätzlich bestehen nicht-medikamentöse Therapieoptionen wie der kontrollierte Schlafentzug: Hier muss der Patient die Nacht wach bleiben; bei etwa der Hälfte kommt es so am nächsten Tag zu einer deutlichen Symptomreduktion - leider nur bis zum nächsten Nachtschlaf. Wiederholt kann der Schlafentzug aber die Dauer einer depressiven Episode verkürzen. Auch Lichttherapie, besonders bei saisonaler Depression, und - bei Therapieresistenz - in spezialisierten Zentren die so genannte Elektro-Krampf-Therapie sind denkbare Optionen. Für HIV-Patienten sind dazu bislang keine Daten bekannt. Es existiert aber eine kleine Untersuchung, die einen antidepressiven Effekt von Ausdauersport bei HIV-Patienten dokumentiert (Neidig 2003). Eine Option, die wahrscheinlich nicht oft genug genutzt wird: Dreimal in der Woche eine halbe Stunde joggen ist gut antidepressiv wirksam. Der Begriff psychotisch bezeichnet in erster Linie das Auftreten von Wahnphänomenen oder ausgeprägten Halluzinationen, wobei typischerweise keine Krankheitseinsicht besteht. Die Prävalenz psychotischer Erkrankungen bei HIV- bzw. AIDS-Patienten wird sehr unterschiedlich angegeben, sie schwankt zwischen 0,2 und 15 % (Sewell 1996). Grundsätzlich kann man zwei Formen unterscheiden: Primäre psychotische Störungen Psychosen, die unabhängig von der HIV-Infektion auftreten, sind eigenständige Krankheiten. Hierzu zählen die Schizophrenie, akute vorübergehende psychotische Störungen und wahnhafte Störungen. Zu den typischen Symptomen zählen Wahnphänomene, Halluzinationen, desorganisierte Sprachäußerungen und desorganisiertes oder katatones Verhalten. Ätiopathogenetisch wird eine multifaktorielle Genese - das so genannte Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell - angenommen. Dieses Modell beschreibt, dass genetische und psychosoziale Faktoren eine Prädisposition bzw. erhöhte Vulnerabilität für psychotische Dekompensationen bedingen können. So kann die Infektion mit einem neurotropen Virus wie HIV eine bereits vorbestehende Psychose auslösen (Einsiedel 2001). Organische psychotische Störungen Hauptmerkmale einer organischen psychotischen Störung sind ausgeprägte Halluzinationen oder Wahnphänomene. Sie stehen ursächlich mit einer organischen Erkrankung in Zusammenhang, bei HIV können dies opportunistische Infektionen des ZNS, zerebrale Lymphome, HIV-Enzephalopathien sein. Auch antiretrovirale Medikamente können psychotische Symptome auslösen (Foster 2003). Daher gehört bei neu auftretenden psychiatrischen Symptomen auch eine Medikamenten-Anamnese (kurz zurückliegende Änderungen?) zur Diagnostik. Wahnphänomene können verschiedene Themen beinhalten, wie körperbezogene Wahnideen, Größenwahn, religiöser Wahn und am häufigsten Verfolgungs- oder Beeinträchtigungswahn. Erkrankungen, die subkortikale Strukturen oder Temporallappen betreffen, gehen häufiger mit Wahn einher als andere. Bei Halluzinationen kann jede Sinnesmodalität (akustisch, optisch, olfaktorisch, gustatorisch oder taktil) betroffen sein. Patienten mit bisher unbekannter HIV-Infektion können psychiatrische Akutsymptome in Folge einer HIV-assoziierten Enzephalopathie, aber auch als Ausdruck einer opportunistischen ZNS-Infektion wie z. B. der zerebralen Toxoplasmose entwickeln. Bei allen akuten Psychosen sollte daher umgehend ein MRT (sensitiver als CT!) und eine Liquor-Diagnostik veranlasst werden. Der psychische Befund zeigt keine HIV-spezifischen psychopathologischen Symptome (Röttgers 2000). Während bei den organischen Psychosen ganz die Therapie der ursächlichen Erkrankung im Vordergrund steht, umfasst die Behandlung bei den primären psychotischen Störungen - ausgehend von einer multifaktoriellen Genese - eine Kombination aus medikamentöser Therapie, psychotherapeutischen, psychoedukativen und sozialpsychiatrischen Interventionen. In der Akutbehandlung primär psychotischer Störungen steht dabei die symptomatische neuroleptische Therapie im Vordergrund. Sie sollte bei HIV-Patienten besonders vorsichtig und zunächst in niedrigen Dosen eingeleitet werden (Farber 2002), da eine Störung der Blut-Hirnschranke und somit eine erhöhte Nebenwirkungsrate zu erwarten ist: Start low, go slow! Eine akute, organisch bedingte Psychose spricht meist gut auf Haloperidol 5 mg p.o. oder i.m. an. Zur zusätzlichen Sedierung bei Erregungszuständen eignen sich Benzodiazepine. Bei eher aggressivem Verhalten ist Diazepam 5 bis 10 mg p.o. (auch i.m.), bei ängstlich-angespannten Patienten eher Lorazepam (z. B. Tavor® 2,5 mg expidet) indiziert. Im Verlauf ist eine Umstellung auf ein so genanntes atypisches Neuroleptikum (siehe unten) empfehlenswert. Auch bei weniger akuten symptomatischen Psychosen und bei primären komorbiden psychotischen Störungen sind atypische Neuroleptika (NL) auf dem Vormarsch: Atypische Neuroleptika verursachen keine bzw. weniger extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) als typische NL. Sie bieten darüber hinaus Vorteile bei Therapieresistenz und der so genannten Negativsymptomatik (Antriebsstörung, sozialer Rückzug, Anhedonie, Affektverflachung und sprachliche Verarmung). Wegen des geringeren EPMS-Risikos kann die Behandlung mit atypischen NL die Compliance verbessern. Bei unzureichender Wirksamkeit sollte nach ca. 4 Wochen auf ein anderes atypisches NL umgesetzt werden. Therapie psychiatrischer Akutsituationen Das Wichtigste: Deeskalation durch "talking down", versuchen, mit dem Patienten in Kontakt zu bleiben, ihn ernst zu nehmen und nicht unter Druck zu setzen. Sollten Zwangsmaßnahmen notwendig werden, entschlossen und ruhig handeln und den Patienten stets über geplante Maßnahmen informieren. 
Einsichtsfähigkeit und Einwilligungsfähigkeit Es sollte geprüft werden, ob der Patient in der Lage ist, die Bedeutung und Tragweite der vorgeschlagenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu beurteilen und ihnen zuzustimmen. Folgende Fragen können hilfreich sein:
Liegen Einsichts- und Einwilligungsfähigkeit vor, so hat der Arzt die Ablehnung einer Behandlung - auch bei bestehender vitaler Gefährdung (z. B. beginnender Hirndruck) - zu respektieren. Liegt allerdings ein akut lebensbedrohlicher Zustand vor (z. B. Bewusstlosigkeit bei zunehmendem Hirndruck), so darf und muss der Arzt nach dem aktuellen Stand ärztlicher Heilkunst handeln, auch ohne die Einwilligung des Patienten. Kann der Eingriff noch etwas aufgeschoben werden, so ist eine Betreuung oder Eilbetreuung zu erwirken, die mit geringem Zeitaufwand (FAX, telefonisch) beim zuständigen Vormundschaftsgericht beantragt wird. 
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