von Christian Hoffmann

180-Tage-Literatur

Die Kryptosporidiose ist eine parasitäre, fäkal-oral übertragene Darmerkrankung, die vor allem durch das Protozoen Cryptosporidium parvum (2 Genotypen existieren, Genotyp 1 wird auch als C. hominis bezeichnet) hervorgerufen wird und von der sowohl immunkompetente als auch immungeschwächte Menschen betroffen sein können (Review: Chen 2002). Seit der Erstbeschreibung 1976 zählen Kryptosporidien zu den wichtigsten Durchfallkeimen weltweit. Haupt-Infektionsquellen dieses intrazellulären Parasiten sind Tiere, kontaminiertes Wasser und Nahrungsmittel. Die Inkubationszeit beträgt etwa 10 Tage. Während die Diarrhoen bei Gesunden oder bei HIV-Patienten mit mehr als 200 CD4-Zellen/µl gewöhnlich nach wenigen Tagen verschwinden, verläuft die Kryptosporidiose bei AIDS-Patienten oft chronisch und kann bei massivem Immundefekt (unter 50 CD4-Zellen/µl) durch Wasser- und Elektrolytverluste lebensbedrohlich werden (Colford 1996). Die chronische - nicht die akute! - Kryptosporidiose ist AIDS-definierend.

Die wässrigen Diarrhoen können so stark sein, dass sie über Elektrolytverlust und Exsikkose zum Tode führen. 20 Stuhlentleerungen pro Tag sind nicht selten. Meist bestehen Tenesmen, oft Übelkeit und Erbrechen. Allerdings ist die Variabilität der Symptome groß. Fieber fehlt meistens. Gelegentlich kommt es zu einem Befall der Gallengänge mit erhöhten Gallenenzymen. Auch Pankreatitiden sind möglich.

Wichtig ist, dass das Labor bei der Versendung der Stuhlproben explizit auf den Verdacht hingewiesen wird. Andernfalls werden Kryptosporidien meist übersehen. Wenn das Labor Erfahrung hat und den richtigen Tip erhält, reicht meist schon eine Stuhlprobe für den Nachweis. Antikörper oder sonstige Diagnostik helfen dagegen nicht weiter. Differentialdiagnostisch kommen alle Durchfallkeime in Frage.

Eine anerkannte, spezifische Therapie existiert bislang nicht. Bei gutem Immunstatus sind die Diarrhoen selbstlimitierend; ein schlechter Immunstatus sollte unter allen Umständen mit HAART verbessert werden - dies führt oft zu einer Ausheilung (Carr 1998, Miao 2000). Um die Resorption der antiretroviralen Medikamente zu sichern, sollte symptomatisch mit Loperamid und/oder Tinctura opii simplex (BTM-Rezept, Maximaldosen "ausreizen"!) vorgegangen werden. Ist dies nicht erfolgreich, sollten auch andere Durchfallmittel, eventuell auch Sandostatin^®, probiert werden. Auf eine ausreichende Hydratation muss geachtet werden - gelegentlich sind Infusionen notwendig.

Wir haben in Einzelfällen sehr gute Erfahrungen mit dem Antihelminthikum Nitazoxanid (Cryptaz^™ oder Alinia^™) gemacht. Nitazoxanid war in einer kleinen, randomisierten Studie gut wirksam und ist möglicherweise die erste tatsächlich wirksame Substanz bei Kryptosporidien (Rossignol 2001). Im amerikanischen Expanded-use-Programm (EAP) sprachen knapp zwei Drittel der Patienten auf die Therapie an (Rossignol 2006). Im Juni 2005 wurde Nitazoxamid für Kryptosporidien-assoziierte Durchfälle zugelassen. Für AIDS-Patienten gibt es weder in den USA noch in Deutschland eine Zulassung; dies wird sich vermutlich auch in nächster Zeit nicht ändern. Möglicherweise gibt es in naher Zukunft noch eine Alternative: Rifaximin (Xifaxan™, 200 mg) ist ein neues, nicht absorbierbares Rifampicin-Derivat, das in den USA als Durchfallmittel bereits zugelassen ist. Erste Daten bei AIDS-Patienten mit Kryptosporidien sind vielversprechend (Gathe 2005).

Wenn die Immunrekonstitution nicht möglich ist und die Krankenkasse Scherereien macht, wird es schwierig: Paromomycin (Humatin^®), ein nicht-resorbierbares Aminoglykosid-Antibiotikum, das in Pulver- und Tablettenform vorliegt, wird zwar immer wieder eingesetzt, nachdem kleine, unkontrollierte Studien auf einen günstigen Effekt auf die Diarrhoen hingewiesen hatten (White 2001). In der bisher einzigen doppelblind-randomisierten Studie zeigte sich jedoch kein Vorteil im Vergleich zu Plazebo (Hewitt 2000). Möglicherweise gibt es aber einen gewissen Effekt in Kombination mit Azithromycin (Smith 1998).

Eine anerkannte Prophylaxe existiert nicht, obwohl in retrospektiven Analysen über einen protektiven Effekt von Rifabutin und von Clarithromycin berichtet wurde (Holmberg 1998). Wir halten es für wichtiger, dass Patienten vor allem in Ländern mit Hygiene-Problemen kein Leitungswasser trinken. Der Kontakt zu menschlichen und tierischen Fäkalien sollte vermieden werden. Wir haben außerdem die Erfahrung gemacht, dass Patienten vorwiegend in den Sommermonaten erkranken, und zwar oft nach einem Bad in Flüssen wie Isar oder Elbe. Kryptosporidien sind gegen die meisten Desinfektionsmittel resistent. Im Krankenhaus reichen jedoch die üblichen Hygienemaßnahmen (Handschuhe) aus. Die Patienten brauchen nicht isoliert zu werden, sollten allerdings nicht mit anderen deutlich immunsupprimierten Patienten zusammengelegt werden.

Literatur