von Christian Hoffmann

90-Tage-Literatur

In den westlichen Industrieländern sind viele opportunistische Infektionen (OI) heute selten geworden. Dies gilt insbesondere für jene Infektionen, die mit einer massiven Immunschwäche assoziiert sind, wie zum Beispiel CMV- und MAC-Erkrankungen. Die Inzidenz dieser OI liegt heute bei weniger als einem Zehntel der prä-HAART-Ära. Doch HAART hat nicht nur die Inzidenzen deutlich gesenkt, sondern verändert auch den Verlauf der OI erheblich. Während früher die Überlebenszeit nach der ersten AIDS-Erkrankung selten mehr als drei Jahre betrug, gibt es inzwischen viele Patienten, die zehn Jahre und länger mit AIDS leben. Eine eigene Untersuchung verdeutlicht dies: Betrug die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer zerebralen Toxoplasmose in den Jahren 1990-1993 noch 7 %, lag sie 1994-1996 bereits bei 29 %. Seit 1997 ist sie auf 78 % gestiegen (Hoffmann 2007).

Mehr als die Hälfte der Patienten, die heute noch an AIDS erkranken, wissen nichts von ihrer HIV-Infektion. Die übrigen wurden, von Ausnahmen abgesehen, aus verschiedenen Gründen bis zur AIDS-Diagnose nicht antiretroviral behandelt. Oft kommen diese Patienten sehr spät zum Arzt, später noch als früher und meist in einem bedrohlichen Zustand. AIDS bleibt schon deswegen lebensgefährlich, und eine schwere PCP wird nicht weniger bedrohlich dadurch, dass sich die langfristige Prognose der Patienten gebessert hat. Die akute Gefahr bleibt. Jeder HIV-Arzt sollte sich deswegen auch heute gut mit Diagnostik und Therapie der OI auskennen.

Hier hat sich in den letzten Jahren zwar einiges verbessert, doch sind längst nicht alle Probleme gelöst. So sind einige Infektionen wie die PML oder die Kryptosporidiose immer noch unzureichend behandelbar, bei anderen werden Resistenzprobleme zunehmen. Durch HAART wird nicht immer alles sofort besser, und manches wird durch die mit HAART und Immunrekonstitution oft atypischen Verläufe sogar noch komplizierter. Dem Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) wurde deswegen ein ganzes Unterkapitel gewidmet. Zu den Prophylaxen existieren hierzulande noch immer keine Leitlinien, und die zuletzt im Dezember 2004 veröffentlichten US-Empfehlungen (Benson 2004) können schon angesichts unterschiedlicher Seroprävalenzen nicht einfach auf hiesige Verhältnisse übertragen werden. Andererseits zeichnet sich ab, dass bei ausreichender Immunrekonstitution nahezu jede Prophylaxe oder Erhaltungstherapie abgesetzt werden kann.

Bei vielen OI gibt es zudem immer wieder diagnostische Probleme - von großen Zentren einmal abgesehen, in denen sich auch Laborärzte und Pathologen "ehrenamtlich" mit HIV und seinen Komplikationen beschäftigen. Wer den Keim nicht kennt, sieht ihn nicht! Man kann nur empfehlen, Untersuchungsmaterial an die speziellen Referenzlabore zu schicken (dafür sind sie da: eine laufend aktualisierte Laborliste mit Ansprechpartnern usw. findet man in der Sektion Service auf der Website des Robert-Koch-Instituts: http://www.rki.de) und sich zusätzlich Rat bei einem Schwerpunktarzt oder in einem HIV-Zentrum zu holen.

Als wichtigste Regel gilt auch heute bei fast allen OI: Je schlechter der Immunstatus, desto früher invasive Diagnostik! Man sollte nicht der Versuchung erliegen, dem Patienten unangenehme Untersuchungen ersparen zu wollen. Wenn man nichts findet, muss die Diagnostik wiederholt werden. Die Therapie muss rasch beginnen.

Die zweite Regel lautet: So manche OI kann oft weitgehend ausgeschlossen werden, wenn der Immunstatus bekannt sind. Die Kenntnis möglichst aktueller Werte ist daher wichtig. In Tabelle 1 sind Richtwerte für CD4-Zellen angegeben, unterhalb derer mit einzelnen Infektionen zu rechnen ist. Oberhalb der Grenzwerte sind die einzelnen OI eher die Ausnahme.

Im Folgenden soll eine praktisch relevante Übersicht gegeben werden, bei der auf "Kolibris" verzichtet wird. Bei den Literaturangaben sind interessante Reviews und fast ausschließlich kontrollierte und möglichst randomisierte Studien angegeben.

Literatur, Übersichten zu OI