von Gerd Fätkenheuer und Christian Hoffmann

365-Tage-Literatur

Leishmaniose ist der Sammelbegriff für Infektionen mit Protozoen der Gattung Leishmanien. Unterschieden wird die kutane von der viszeralen Leishmaniose (Kalar Azar), die Manifestationsform hängt u. a. von der Spezies ab (L. donovani, L. infantum, L. chagasi). Nach WHO-Angaben sind 12 Millionen Menschen mit diesen Parasiten infiziert, 350 Millionen Menschen leben in Risikogebieten. Epidemien in Bangladesh, Brasilien, Indien und dem Sudan wurden beschrieben, in Europa ist vor allem der Mittelmeerraum betroffen (meist L. infantum).

HIV-Patienten erkranken häufiger an viszeraler Leishmaniose. In Spanien ist die Mehrheit der Patienten mit viszeraler Leishmaniose HIV-infiziert (Pintado 2001). Obwohl vieles dafür spräche, gilt die Leishmaniose nicht als AIDS-definierend. Eine Auswertung von 15 Fällen aus Deutschland zeigte bei allen eine deutliche Immunsuppression (meist unter 100 CD4-Zellen/µl). Einige Patienten waren mehrere Jahre nicht mehr in den Endemiegebieten gewesen (Albrecht 1998).

Die fast obligate Panzytopenie, die bei HIV-Patienten besonders ausgeprägt ist (Pintado 2001), reflektiert den Knochenmarkbefall. Fieber, Hepatosplenomegalie und mukokutane Läsionen sind weitere Symptome. Die Diagnose wird meist über ein Knochenmarksaspirat gestellt.

Die Therapie der viszeralen Leishmaniose ist schwierig (Übersicht: Olliaro 2005). Seit etwa 60 Jahren werden Antimonpräparate wie Stibogluconat (Pentostam^®) und Megluminantimonat (Glucantime^®) eingesetzt. Diese Präparate (Dosierung 20 mg/kg/Tag i.m. oder - weniger schmerzhaft - i.v. für 28 Tage) sind zwar billig, doch sehr toxisch. Myalgien, Arthralgien, gastrointestinale Beschwerden, Pankreatitis und Kardiotoxizität zwingen oft zum Abbruch (Laguna 1999).

Von der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft wird deshalb liposomales Amphotericin B (AmBisome^®) als Mittel der Wahl empfohlen (täglich 2-5 mg pro kg). Als vielversprechende Alternative - weil verträglich, wirksam und als einziges Leishmanien-Medikament oral bioverfügbar - gilt Miltefosine (Impavido^®), ein Alkylphosphocholin-Analogon, das im Dezember 2004 in Deutschland zugelassen wurde. Wie Miltefosine den Leishmanien-Metabolismus hemmt, ist noch unklar, aber in einer großen Phase-III-Studie in Indien hat es sich als effektiv erwiesen (Sundar 2002). Eine neuere, randomisierte Studie in Äthiopien zeigte bei HIV-Patienten allerdings eine etwas schwächere Wirkung als unter Stiboglucanat, bei allerdings besserer Verträglichkeit (Ritmeijer 2006). Die Dosierung liegt bei 100 mg/die (monatliche Kosten: fast 2.300 Euro!). Wir haben bislang zwei Patienten erfolgreich mit Miltefosine behandelt.

Mit Rezidiven ist in fast der Hälfte der Fälle zu rechnen. HAART scheint dies zu ändern - ein weiteres Argument für eine Aufnahme der viszeralen Leishmaniose in die AIDS-Klassifikation (de La Rosa 2002, Fernandez-Cotarelo 2003).

Literatur