von Gerd Fätkenheuer und Christian Hoffmann

365-Tage-Literatur

Obwohl Aspergillosen praktisch nur bei massivem Immundefekt vorkommen, sind sie nicht AIDS-definierend. In der weltweit größten Serie von 342 Fällen invasiver Aspergillosen bei HIV hatten fast alle Patienten unter 50 CD4-Zellen/µl (Mylonakis 1998). Hauptmanifestation ist die Lunge (Pneumonie, Tracheobronchitis), aber auch extrapulmonale Infektionen kommen vor. Sie betreffen am ehesten das ZNS, können jedoch prinzipiell überall lokalisiert sein (Mylonakis 2000).

Aspergillosen können bei HIV-Patienten vor allem auftreten, wenn aufgrund einer anderen OI (zu) lange Steroide gegeben werden. Neben Steroiden ist eine schwere Neutropenie ein weiterer Risikofaktor. Aspergillus fumigatus ist der mit Abstand häufigste Erreger (> 90 %), daneben treten A. niger, A. terreus, A. flavus und A. nidulans auf. Die meist schwer kranken Patienten klagen über Fieber, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen. Oft bestehen Hämoptysen. Sinusitiden oder Abszesse (Niere, Leber) sind andere Manifestationen (Hunt 2000).

Die Diagnose ist nur bioptisch zuverlässig zu stellen. Ein Antigentest auf Aspergillus-Galactomannan im Serum kann die Verdachtsdiagnose stützen. Auch der Nachweis von Aspergillus in pulmonalen Sekreten gilt als Indiz für eine Infektion, ist allerdings häufig kolonisationsbedingt. Das Thorax-Röntgenbild bleibt oft unauffällig. Im HR-CT sind pulmonale Herde mit Halo oder kavitäre Läsionen verdächtig auf Aspergillose.

Eine antimykotische Therapie sollte bereits bei Verdacht begonnen werden. Jede Verzögerung verschlechtert die ohnehin recht ungünstige Prognose erheblich - der mikrobiologische Nachweis in der Biopsie darf nicht abgewartet werden! Als Therapie der Wahl gilt derzeit Voriconazol, das in einer randomisierten Studie höhere Ansprechraten als Amphotericin B erzielte (Herbrecht 2002). Voriconazol wird in der Dosis von 2 x 4 mg i.v./kg/Tag (Loading-Dose: 2 x 6 mg/kg Tag 1, Umstellung auf orale Therapie mit 2 x 200 mg/Tag ab Tag 7) gegeben. Es hat den Vorteil der effektiven Penetration ins Hirnparenchym (Schwartz 2005), allerdings kommt es in etwa 20 % zu Sehstörungen und oft zu (reversiblen) Leberwerterhöhungen. Alternativen für Voriconazol ist Amphotericin B, dessen Unterlegenheit von einigen Autoren bezweifelt wird (Jorgensen 2006). Bei Unverträglichkeit, Kontraindikation oder Therapieversagen kommen liposomales Amphotericin B, Caspofungin, Posaconazol oder hochdosiertes Itraconazol in Frage. Eine systemische Steroidtherapie sollte abgesetzt werden.

Literatur