von Dirk Albrecht und Thomas Weitzel

Morbidität und Mortalität vieler impfpräventabler Infektionen sind bei HIV-Patienten erhöht. Allerdings haben HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko für Impfnebenwirkungen und Impfversagen. Indikation und Zeitpunkt von Impfungen sind daher ja nach Immunstatus und Expositionsrisiko individuell festzulegen. Je besser der Immunstatus, umso besser die Impfantwort - Impfindikationen sollten deshalb rasch nach der HIV-Diagnose überprüft werden (s. Kapitel "Checkliste: Der neue Patient"). Bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Immundefekt sind viele Impfungen wenig erfolgversprechend oder kontraindiziert. Bei diesen Patienten sollte stattdessen der Impfschutz von Kontaktpersonen ggf. komplettiert, über Expositionsmöglichkeiten aufgeklärt und bei manchen Erkrankungen passiv immunisiert werden. Nach Anstieg der CD4+ T-Zellen unter ART müssen Impfindikationen neu überprüft und Impfungen ggf. wiederholt werden.

Je schlechter der Immunstatus zum Impfzeitpunkt ist, desto geringer ist die zu erwartende Schutzwirkung. Als Daumenregel gilt:

• bei CD4+ T-Zellen <300/µl ist die Impfantwort reduziert,
• bei CD4+ T-Zellen <100/µl ist kein Impferfolg zu erwarten (Rousseau 1999).

Bei einem Anstieg der CD4+ T-Zellen auf >200/µl ist eine Wiederholung von Impfungen sinnvoll. Allerdings haben neben der aktuellen CD4+ T-Zellzahl auch der CD4-Nadir sowie die Höhe der viralen Replikation einen Einfluß auf den Impferfolg (Lederman 2003).

Die Anamnese sollte weitere Faktoren umfassen, die den möglichen Nutzen einer Impfung beeinflussen:

Nach Impfungen wird häufig ein transienter Anstieg der Viruslast beobachtet (u. a. Tetanus, Pneumokokken, Influenza, HBV). Dieses Phänomen ist Ausdruck einer Stimulation des zellulären Immunsystems; es tritt bei Nonrespondern nicht auf. Der Peak der Virusreplikation liegt ein bis drei Wochen nach der Impfung. Daher soll innerhalb von vier Wochen nach Impfungen keine Routine-Viruslast bestimmt werden. Klinisch und immunologisch scheinen diese transienten, impfbedingten Viruslasterhöhungen unbedeutsam zu sein. Allerdings ist aufgrund der aktivierten Replikation das Mutationsrisiko erhöht. So zeigten sich bei 2 von 34 Patienten nach Influenza-Impfung Mutationen im RT- oder Protease-Gen (Kolber 2002). Dies sollte bei Patienten mit limitierten Therapieoptionen berücksichtigt werden. In der Schwangerschaft können Viruslasterhöhungen das Risiko einer maternofetalen Transmission erhöhen.

HIV-Patienten haben bei Anwendung von Totimpfstoffen keine erhöhte Rate an unerwünschten Wirkungen. Dagegen besteht bei Lebendimpfstoffen ein erhöhtes Risiko manifester Impferkrankungen. Schwere Komplikationen wurden bei HIV-Patienten u. a. nach Pocken-, TBC-, Gelbfieber- und Masern-Impfungen beobachtet. Dennoch sind Lebendimpfstoffe bei HIV-Patienten nicht grundsätzlich kontraindiziert.

Besonders bei Patienten mit schlechtem Immunstatus sollte auf einen kompletten Impfschutz von Personen des engeren Umfeldes geachtet werden. Nach einigen Lebendimpfstoffen besteht ein Ansteckungsrisiko für HIV-Patienten. Der orale Polio- und der Pockenimpfstoff dürfen daher im Unfeld von HIV-Patienten nicht angewandt werden. Beim MMR-Impfstoff ist eine Übertragung nicht zu befürchten. Falls nach einer Varizella-Impfung einer Kontaktperson bei dieser Impfvarizellen auftreten, sollten HIV-Infizierte im Umfeld prophylaktisch mit Aciclovir behandelt werden (STIKO 2005).

HIV-infizierte Kinder werden mit Ausnahme weniger Besonderheiten entsprechend den in Deutschland geltenden Empfehlungen geimpft (STIKO 2006). Bei Kindern mit schwerem Immundefekt wird die Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) nicht durchgeführt. Dies betrifft Kinder mit folgenden CD4+ T-Zellzahlen: 0-12 Monate < 750/µl, 1-5 Jahre < 500/µl, älter 5 Jahre < 200/µl; oder relativ < 15 %. In Deutschland ist die Varizella-Impfung Kindern vorbehalten, deren relative CD4+ T-Zellen über 25 % liegen, die also keinen messbaren Immundefekt haben (STIKO 2005). Dagegen wird in den USA seit kurzem analog zur MMR-Impfung auch eine Impfung von Kindern mit leicht eingeschränktem Immundefekt (CD4+ T-Zellen > 15 %) empfohlen (Kroger 2006). Wird auf eine der obigen Lebendimpfungen verzichtet, sollten Familienangehörige, insbesondere Geschwister, geimpft werden, falls sie nicht bereits die Infektionen durchgemacht haben.

Um unnötige Risiken der Lebendimpfstoffe MMR und Varizella zu vermeiden, kann man die Wahrscheinlichkeit des Impferfolges durch eine Titerbestimmung nach Tetanus- und Diphtherie-Impfung abschätzen. Bleibt nach einem Booster mit DT-Impfstoff ein meßbarer Impferfolg aus, kann evtl. auch bei CD4+ T-Zellen oberhalb der oben genannten Grenzen auf eine MMR- und Varizella-Impfung verzichtet werden. Stattdessen sollte dann eine Immunglobulinsubstitution erwogen werden (Tim Niehues, persönliche Mitteilung).

Die Pneumokokken-Impfung erfolgt bei Kindern unter zwei Jahren mit dem Konjugatimpfstoff. Zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahr wird der Impfschutz durch Gabe des Polysaccharidimpfstoffes ergänzt, wobei der Impfabstand zwischen Konjugat- und Polysaccharidimpfstoff mindestens 2 Monate betragen soll (Mofenson 2005, STIKO 2006).

Bei einigen Infektionskrankheiten kann nach Exposition eines ungeimpften oder unzureichend geschützten Patienten das Risiko eines Erkrankungsausbruches verhindert oder zumindest der Verlauf abgemildert werden. In Betracht kommen postexpositionelle aktive Immunisierungen, passive Immunisierung durch Gabe von Immunglobulinen sowie Chemoprophylaxen (s. Tab. 2).

Während eines mittelschweren oder schweren akuten Infektes soll nicht geimpft werden; ein leichter Infekt ohne Fieber ist kein Hindernis. Lebendimpfstoffe wie MMR-, Varizella- und Gelbfieber-Vakzine müssen am gleichen Tag oder mit einem Abstand von mindestens vier Wochen appliziert werden. Nach Gabe von Immunglobulinen sollte man drei Monate warten. Impfungen kurz vor Viruslastbestimmungen sind zu vermeiden.

Eine Grundimmunisierung ist nur notwendig, wenn keine Impfungen dokumentiert oder der Anamnese zu entnehmen sind. Eine begonnene Grundimmunisierung wird auch zu einem späteren Zeitpunkt vervollständigt (Motto: Jede Impfung zählt).

Fast alle Impfstoffe werden intramuskulär in den M. deltoideus, bei Säuglingen und Kleinkindern auch in den anterolateralen M. vastus lateralis appliziert. Die gluteale Applikation ist obsolet. Viele Impfstoffe können auch subkutan verabreicht werden (s. jeweilige Produktinformation), zum Beispiel bei hämophilen Patienten. Bei anschließender Kompression (> 2 Min.) wird so die Gabe von Gerinnungsfaktoren überflüssig.

Wenige Vakzine müssen obligat subkutan appliziert werden. Zu diesen gehören der Meningokokken-Polysaccharid-, der Japan-B-Enzephalitis- und der Varizellen-Impfstoff. Auch bei Gelbfieber-Impfstoffen wird die subkutane Gabe bevorzugt.

Intradermale Tollwut-Impfschemata, die in Deutschland nicht zugelassen sind, sollten aufgrund potentiell reduzierter Immunogenität bei HIV-Patienten nicht angewandt werden (Tantawichien 2001).

Pneumokokken: Auch unter ART haben HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko für invasive Pneumokokkeninfektionen (Barry 2006), welches sich durch eine Impfung reduzieren lässt (Breiman 2000, Grau 2005). Allerdings ist die Impfantwort nach Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff bei Patienten mit CD4+ T-Zellzahlen < 500/µl reduziert (Weiss 1995) und auch durch eine Re-Impfung in doppelter Dosis nicht zu steigern (Rodriguez-Barradas 1996). Ähnliches gilt für den Konjugat-Impfstoff bei HIV-infizierten Erwachsenen und Kindern (Ahmed 1996, Mahdi 2005).

International wird der Polysaccharid-Impfstoff für HIV-Patienten mit einer CD4+ T-Zellzahl > 200µl zu einem möglichst frühen Zeitpunkt nach Diagnosestellung empfohlen (Benson 2004, Kroger 2006, DH 2006, STIKO 2006); unterhalb 200/µl ist ein Nutzen der Impfung zwar nicht bewiesen, dennoch sollte sie erwogen werden. Bei einem späteren CD4+ T-Zellanstieg auf über 200/µl ist eine Impfwiederholung sinnvoll. Kinder unter zwei Jahren sollten ab dem 3. Lebensmonat mit dem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden (s.o).

Irritierende Ergebnisse erbrachte eine randomisierte Studie mit 1.392 HIV-Infizierten in Uganda, die eine erhöhte Inzidenz von Pneumokokkeninfektionen in der Impfgruppe vorwies (French 2000). Eine Verlaufsbeobachtung des Studienkollektivs zeigte jedoch eine reduzierte Mortalität in der Impfgruppe, so dass die Wirksamkeit einer Pneumokokkenimpfung in diesem Setting weiterhin unklar ist (Watera 2004).

Influenza: HIV-Patienten haben ein höheres Risiko für Komplikationen und schwere Verläufe und somit eine erhöhte Influenza-assoziierte Mortalität (Lin 2001). Die Impfung ist bei HIV-Patienten wirksam und sicher (Yamanaka 2005) und sollte ab dem 6. Lebensmonat jährlich zu Beginn der Influenzasaison verabreicht werden (STIKO 2006, Smith 2006). Bei Kindern unter 10 Jahren sollten bei der ersten Impfung zwei Dosen im Abstand von vier Wochen gegeben werden. Liegen die CD4+ T-Zellzahlen unter 100/µl, ist ein messbarer Impferfolg selten und der Kosten-Nutzen-Effekt fraglich (Rose 1993). Ein in den USA verfügbarer intranasaler Influenza-Lebendimpfstoff ist für HIV-Infizierte nicht zugelassen.

Hepatitis B: Jeder HIV-Patient mit negativer HBV-Serologie sollte geimpft werden. Vor einer Heptitis B-Impfung sollte immer auch die Impfindikation bezüglich Hepatitis A geprüft und ggf. kombiniert geimpft werden, da der Kombinationsimpfstoff in Bezug auf Preis und evtl. auch Immunogenität gegenüber dem Einzelimpfstoff Vorteile bietet (Van der Wielen 2006).

Bei niedrigen CD4+ T-Zellen sind Wirksamkeit und Schutzdauer der HBV-Impfung vermindert, weshalb möglichst früh nach Diagnose der HIV-Infektion geimpft werden sollte (Laurence 2005). Nach Immunrekonstitution durch ART steigt die Wahrscheinlichkeit eines Impferfolgs (Wonk 1996), auch eine suffiziente Suppression der Viruslast korreliert mit besserem Ansprechen (Overton 2005). Anti-HBs sollte ein bis zwei Monate nach kompletter Impfung kontrolliert werden. Anschließend empfiehlt sich folgendes Vorgehen (STIKO 2006):

• Anti-HBs > 100 IE/l: Nachimpfung in 10 Jahren
• Anti-HBs < 100 IE/l: sofortige Nachimpfungen und erneute Titerkontrolle

• Der Impferfolg lässt sich durch häufigeres Impfen, Impfen mit erhöhten Dosen sowie Adjuvantien steigern (Cooper 2005, Brook 2006). Die für Dialysepatienten und andere Immunsupprimierte empfohlenen Impfstoffe mit höherer Antigenmenge haben auch bei HIV-Patienten eine geringere Versagerquote (Fonseca 2005). Sie sollten bei fehlender Impfantwort trotz wiederholter Impfungen (Anti-HBs < 10 IE/l) zum Einsatz kommen (z. B. Gen H-B-Vax^® D).
• Bei isoliertem Anti-HBc, einer bei HIV nicht seltenen serologischen Konstellation, empfiehlt sich eine Grundimmunisierung (Ghandi 2005). Nachweisbares Anti-HBs nach der ersten Dosis spricht für eine durchgemachte Hepatitis B; der Impfzyklus braucht dann nicht komplettiert zu werden.

Hepatitis A: Diese Virusinfektion hat bei HIV-Patienten eine hohe Prävalenz (Fonquernie 2001). In Deutschland ist eine Impfung bei chronischen Lebererkrankungen oder erhöhtem Expositionsrisiko indiziert. Dies betrifft u. a. homosexuell aktive Männer, Hämophile und Reisende in Regionen mit hoher Prävalenz (STIKO 2006). In den USA werden seit kurzem alle Kinder gegen Hepatitis A geimpft. Eine serologische Vortestung (HAV-IgG) gilt bei Personen, die vor 1950 geboren wurden oder längere Zeit in Endemiegebieten gelebt haben, als kosteneffektiv. Eine Kombinationsimpfung mit Hepatitis B ist empfehlenswert (s.o.).

Masern: Da Masern bei HIV-Patienten oft schwer verlaufen (Kaplan 1992), sollten möglichst alle Patienten ohne zurückliegende Masernimpfung oder –infektion geimpft werden. Eine Überprüfung des Impfschutzes ist auch bei Reisen in Masern-Endemiegebiete von Bedeutung (siehe Kapitel "HIV und Reisen"). Falls nicht zwei Impfungen dokumentiert sind, ist eine serologische Diagnostik notwendig. In den USA wird bei Patienten, die vor 1957 geboren wurden, von einer Immunität ausgegangen. Geimpft werden sollen asymptomatische HIV-Patienten mit CD4+ T-Zellen > 200/µl (abweichende Werte bei Kindern) bzw. > 15 %. Auch bei gutem Immunstatus kann eine Impfung erwogen werden (Kroger 2006). Postexpositionell und – je nach Risiko – auch präexpositionell sind Immunglobuline indiziert.

Gelbfieber: Bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit bei erwachsenen HIV-Infizierten liegen Daten von weniger als 50 Patienten, alle mit CD4+ T-Zellzahlen > 200/µl, vor (Goujon 1995, Receveur 2000, Tattevin 2004). Diese sprechen für eine gute Verträglichkeit bei reduzierter Serokonversionsrate. Bei einem Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion wurde eine fatale Impfkomplikation beschrieben (Kengsakul 2002). HIV-positive Reisende können geimpft werden, wenn sie asymptomatisch sind, einen guten Immunstatus haben und sich ein Expositionsrisiko nicht vermeiden lässt (Cetron 2002). In der Praxis wird oft eine CD4+ T-Zellzahl > 200/µl als Grenze angenommen (Schuhwerk 2006). Wegen des reduzierten Ansprechens werden Titerkontrollen empfohlen. Aussagekräftiger erscheint uns die Dokumentation einer Serokonversion mittels serologischer Untersuchung vor und 2-3 Wochen nach Impfung. Falls eine Impfung nicht möglich ist, sollte bei geplanter Einreise in Länder mit obligatorischer Impfung ein ärztliches Attest (medical waiver) ausgestellt werden. Für die Bevölkerung in Gelbfieber-Endemiegebieten empfiehlt die WHO die Anwendung der Gelbfieberimpfung auch bei hoher HIV-Prävalenz (Moss 2003).

Humane Papillomaviren (HPV): Ein HPV-Todimpfstoff (Gardasil^®) zur Anwendung bei Mädchen und jungen Frauen ist seit 2006 in den USA zugelassen (ACIP 2006). Wegen des erhöhten Risikos für HPV-assoziierte maligne Tumoren im Anal–, Genital– und Oralbereich könnte dieser Impfstoff in Zukunft auch für HIV-Patienten wichtig sein. Bezüglich der Anwendung besteht für HIV-Patienten keine Kontraindikation; allerdings fehlen bislang Daten.

Rotavirus: Seit 2006 sind zwei Lebendimpfstoffe für Säuglinge verfügbar, aber noch nicht allgemein empfohlen (Rotarix^®, RotaTeq^®). Da bei Kindern mit Immundefekten schwerere und chronische Rotavirus-Infektionen vorkommen, kann laut amerikanischen Empfehlungen die Impfung erwogen werden (Parashar 2006). Weitere Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit diesen Lebendimpfstoffes bei HIV-infizierten Kindern sollten unseres Erachtens abgewartet werden.

Die folgenden Tabellen geben eine Übersicht über die aktuellen Empfehlungen. Die Großbuchstaben in der rechten Spalte von Tabelle 1 stehen für

• A: bei HIV empfohlen
• B: bei HIV unabhängig vom Immunstatus anwendbar
• C: bei HIV abhängig vom Immunstatus anwendbar
• D: bei HIV kontraindiziert

Tabelle 2 listet postexpositionelle Impfungen und Prophylaxen auf.