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HIV und STD von T. Lorenzen
Syphilis, auch Lues oder harter Schanker genannt, wird durch das Bakterium Treponema pallidum
verursacht. In der ersten Zeit nach der Infektion, in den Stadien I und II sowie im frühen
Latenzstadium, ist das Übertragungsrisiko einer Infektion am höchsten. Dies gilt
insbesondere, wenn im Stadium I noch ein Primäraffekt vorliegt. Bei einem einmaligen
ungeschützten sexuellen Kontakt beträgt das Übertragungsrisiko zwischen 30 und 60 %!
Zudem begünstigt eine Syphilis - wie auch andere STDs - die Übertragung einer
HIV-Infektion. Die Inzidenz der Syphilis stieg in den letzten 10 Jahren sowohl in Amerika als auch
in Europa wieder deutlich an. In einigen Regionen vervielfachten sich die Zahlen der
Neuerkrankungen. Neben Berichten aus Deutschland wurde auch über steigende Inzidenzen in den
Niederlanden, in Frankreich und Großbritannien berichtet. Die klassische Syphilis verläuft in vier Stadien, die in Tabelle 1
dargestellt sind.
Bei HIV-Patienten sind besondere Verläufe möglich. Dazu gehören Reaktivierungen früherer Infektionen sowie eine deutlich kürzere Latenzperiode zwischen Stadium II und den Spätstadien inkl. der Neurosyphilis. Mitunter kommen Symptome mehrerer Stadien nebeneinander vor. Zudem werden oft ungewöhnliche Manifestationen mit teils ausgeprägten Hautveränderungen wie Ulzerationen und Nekrosen sowie hohem Fieber und Abgeschlagenheit beobachtet. Dieses schwere Erkrankungsbild wird als Lues maligna bezeichnet (Gregory 1990). Die Diagnostik der Syphilis mittels TPPA oder TPHA als Screening-Untersuchung kann bei HIV-Patienten unzuverlässig sein. Falsch-negative Testergebnisse werden durch eine inadäquate Antikörperproduktion oder durch Unterdrückung der IgM-Produktion bei sehr hohen IgG-Spiegeln erklärt. Man sollte im Zweifel daher spezifische Tests wie FTA-ABS und Cardiolipin heranziehen, wenngleich auch bei diesen falsch negative Ergebnisse vorkommen. Bei erosiven und nässenden Haut- oder Schleimhautveränderungen sollte man auf jeden Fall einen mikroskopischen Erregernachweis im Dunkelfeld anstreben. Wegen möglicher Überlappung der Krankheitsstadien sollte jeder Patient mit serologischem Nachweis neurologisch beurteilt werden. Die Indikation zur Liquorpunktion ist großzügig zu stellen, da sie therapeutische Konsequenzen hat. Die Therapie der Syphilis richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung. In der Frühsyphilis (Stadium I und II) ist derzeit Benzathinpenicillin 2,4 Mio. IE i.m. (z. B. 2 Ampullen Pendysin® 1.2 Mio) in wöchentlichen Abständen über 3 Wochen die Therapie der Wahl. Bei Penicillin-Unverträglichkeit werden Doxycyclin 2 x 100 mg p.o. (z. B. Doxycyclin STADA) für 4 Wochen oder Erythromycin 2 g/Tag i.v. (z. B. Erythrocin i.v.) für 3 Wochen empfohlen. Diese Alternativtherapien sind jedoch vermutlich weniger zuverlässig als die intramuskuläre Gabe von Penicillin. Im Zweifel sollten die Patienten daher wie bei einer Neurosyphilis behandelt werden. Eine Neurosyphilis wird üblicherweise mit 3 x 10 Mio. IE oder 6 x 5 Mio. IE Penicillin G intravenös für 21 Tage behandelt. In anderen Empfehlungen wird eine zweiwöchige Therapie mit Penicillin G i.v. bevorzugt, gefolgt von eine dreiwöchigen Behandlung mit 7,2 Million I.E. Benzathin-Penicillin, aufgeteilt in drei Einzeldosen zu 2,4 Mio. I.E. i.m. Bei Penicillin-Unverträglichkeit kann eine Neurosyphilis auch mit Ceftriaxon 2 g (Rocephin®) einmal täglich intravenös für ca. 14 Tage behandelt werden. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine Initialdosis von 4 g Ceftriaxon (Deutsche STD-Gesellschaft 2005). Untersuchungen an kleineren Patientenkollektiven lassen den Schluss zu, dass diese Therapie einer Penicillingabe ebenbürtig ist. Kreuzallergien (< 10 %) sind möglich. Behandlungsalternativen sind Doxycyclin (z. B. Doxyhexal SF) 2 x 100 mg/täglich oder Erythromycin (z. B. Erythrocin®) 4 x 500 mg/täglich für mindestens 3 Wochen. Bei Makroliden ist allerdings eine Resistenzentwicklung von Treponema pallidum möglich (Lukehart 2004). Zu Beginn einer Syphilisbehandlung sollte - egal in welchem Stadium - die Jarisch-Herxheimer-Reaktion beachtet werden. Dabei kommt es zur Ausschüttung von Bakterientoxinen nach Beginn einer antibiotischen Therapie. Durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren können grippeartige Symptome wie Schüttelfrost, Fieber, Gelenk- oder Muskelschmerzen auftreten. Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion kann durch eine einmalige Gabe von 25 bis 50 mg Prednisolon (z. B. Decortin H®) vor der ersten Antibiotika-Injektion verhindert oder zumindest in ihrer Ausprägung deutlich reduziert werden. Der Therapieerfolg der Behandlung wird durch klinische und serologische Kontrollen 3, 6 und 12 Monate nach Behandlungsende kontrolliert. Wegen der möglichen Reaktivierung der Infektion ist auch eine weitere jährliche Kontrolle der serologischen Parameter zu erwägen.
Gonorrhoe (Tripper) Die Gonorrhoe wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoea verursacht. Sie befällt typischerweise die Genitalschleimhäute und wird nahezu ausschließlich sexuell übertragen (Ausnahme Neugeborenenkonjunktivitis). Häufig besteht eine begleitende Chlamydieninfektion (s. dort), die Inkubationszeit liegt bei 2-10 Tagen. Bei Männern sind primäre Symptome häufiger Harndrang, Brennen beim Wasserlassen und Schmerzen im Verlauf der Harnröhre als Zeichen einer Urethritis. Charakteristisch ist der "Bonjour-Tropfen", eine eitrige Sekretion aus der Harnröhre nach mehreren Stunden Miktionskarenz, die sich leicht aus der Harnröhre ausstreichen lässt. Unbehandelt kann eine Gonorrhoe zu einer Prostatitis führen. Symptome hierfür können Brennen am Ende der Miktion, Schmerzen im Dammbereich und eine Vergrößerung der Prostata sein. Eine weitere Komplikation ist die Epididymitis, die zu Schmerzen im Hodenbereich und Schwellung des Skrotalinhaltes führen kann. Bei der Frau verläuft die Gonorrhoe in den meisten Fällen asymptomatisch, wenngleich auch hier Urethritiden auftreten können. Eine Beteiligung der Zervix und der Adnexen ist selten. Extragenital manifestiert sich die Gonorrhoe gelegentlich als Pharyngitis oder Proktitis. Systemische Infektionen mit Allgemeinsymptomen, Fieber, Arthritiden und Endokarditiden sind selten (Rompalo 1987). Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis von intrazellulär gelegenen Diplokokken im Methylenblau- oder Grampräparat gestellt. Serologische Untersuchungen, Immunfluoreszenzmikroskopie oder kulturelle Anzüchtung treten demgegenüber in den Hintergrund. Die isolierte Gonorrhoe kann mit einer Einmaldosis Ciprofloxacin 500 mg (z. B. Ciprobay®) behandelt werden, alternativ auch mit Levofloxacin 250 mg (Tavanic®). Angesichts Fluorquinolon-resistenter Bakterienstämme sehen einige Autoren eine mögliche alternative Therapie in der einmaligen i.m.-Gabe von 125-250 mg Ceftriaxon (Rocephin®) oder des lang bewährten Spectinomycins (Stanilo®) (CDC 2004). Letzteres, intramuskulär verabreicht, hat allerdings keine ausreichende Wirkung gegen eine oropharyngeale Gonorrhoe. Als sicherste Behandlung erscheint deshalb derzeit die Einmalgabe von 1000 mg Azithromycin (Zithromax®) oder eine 7-tägige Einnahme von Doxycyclin 200 mg täglich, mit der eine mögliche Chlamydien-Koinfektion mittherapiert wäre. Sexualpartner sollten immer mitbehandelt werden.
Genitalinfektionen durch Chlamydia trachomatis sind etwa doppelt so häufig wie Gonokokkenerkrankungen. Die Serotypen D-K verursachen sexuell übertragbare urogenitale Infektionen sowie nach perinataler Übertragung auch Konjunktivitiden und Pneumonien. Die Serotypen L1, L2 und L3 sind Ursache des Lymphogranuloma venereum. Es wird im Allgemeinen als eine Erkrankung der Tropen angesehen, erlebt aber seit einigen Jahren eine Renaissance in Europa und den USA (Gotz 2004, Krosigk 2004). Aktuell werden die Infektionsausbrüche von internationalen Überwachungsstellen untersucht und Strategien zum Management erarbeitet. Bei Männern präsentieren sich genitale Chlamydiosen - sofern sie überhaupt symptomatisch verlaufen - zumeist als Urethritiden. Ähnlich wie bei der Gonorrhoe können eine Epididymitis, Prostatitis oder Proktitis auftreten. Eine reaktive Arthritis mit Reiter-Syndrom ist ebenfalls möglich. Bei den 20 % der Frauen, bei denen die Infektion symptomatisch verläuft, kann sie sich als Urethritis, Zervizitis, Salpingitis, Endometritis, Proktitis und Arthritis manifestieren. Bei der Zervizitis besteht meist eitriger Fluor. Mögliche Folgen einer Salpingitis sind Sterilität durch Tubenverschluss oder Extrauterin-Gravidität. Beim Lymphogranuloma venereum entsteht am Ort der Infektion zunächst eine Primärläsion. Nach einigen Wochen entwickeln sich sehr schmerzhafte Schwellungen der regionären Lymphknoten (Bubo), die aufbrechen können. Nach der Abheilung entstehen Narben, die über eine Blockade der Lymphgefäße Abflussstörungen und Fisteln hervorrufen können. Zum Nachweis einer Infektion mit Chlamydia trachomatis sind Amplifikationsverfahren (PCR, LCR) die beste Methode. Sie sind sensitiver und mindestens so spezifisch wie die früher verwendeten Zellkulturen (Morre 2005). Prozedere: Beim Abstrich mit trockenem Watteträger mit etwas Druck über einige Sekunden versuchen, Epithelzellen zu gewinnen und anschließend den Watteträger im trockenen Röhrchen ins Labor (in den meisten Labors inzwischen Routine-Test!) schicken. Ein Antigen-Nachweis durch ELISA oder direkten Immunfluoreszenztest ist ebenfalls möglich, doch produzieren diese Tests trotz einer Sensitivität von mehr als 75 % und einer Spezifität von 97-99 % in einer Patientengruppe mit niedriger Chlamydien-Prävalenz einen hohen Anteil falsch positiver Ergebnisse. Behandelt wird mit Doxycyclin (z. B. Supracyclin®) 2 x 100 mg über 7-10 Tage. Als Alternative kommen Ofloxacin (z. B. Tarivid®) 2 x 200 mg oder Erythromycin (z. B. Erythrocin®) 4 x 500 mg über 7 Tage in Frage. Auch eine Einmalgabe von 1000 mg Azithromycin (Zithromax®) hat sich in unkomplizierten Fällen bewährt. Eine Behandlung des Lymphogranuloma venereum erfordert eine längere Therapiedauer, Doxycyclin sollte mindestens über 3 Wochen gegeben werden.
Ulcus molle (Weicher Schanker) Das Ulcus molle wird durch eine Infektion mit Hämophilus ducreyi verursacht. Es ist in tropischen und subtropischen Gebieten endemisch. Laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes wurden in den Jahren 1999-2004 in Deutschland dagegen jährlich weniger als 100 Fälle diagnostiziert (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006). Die Zahl der nicht erkannten Erkrankungen ist vermutlich aber deutlich höher. In der Regel entstehen zwei Tage bis eine Woche nach der Infektion ein oder mehrere wie ausgefranst aussehende Ulzera an der Eintrittspforte, also zumeist genital oder auch perianal. Die Ulzera sind nicht induriert ("Weicher" Schanker), verursachen aber charakteristischerweise starke Schmerzen. Bei etwa der Hälfte der Patienten sind regionäre Lymphknoten geschwollen, ähnlich wie beim Lymphogranuloma inguinale meist einseitig und sehr schmerzhaft. Eine Balanitis bzw. Phimose oder Paraphimose sind seltener. Aufgrund der vielfältigen Symptomatik, die zum Teil an andere ulzerierende Genitalinfektionen wie Syphilis oder auch Herpes simplex-Infektionen erinnert, ist die klinische Diagnose sehr schwierig. Gramfärbungen von Abstrichen können manchmal "Fischzugartige" gramnegative Stäbchen zeigen. Einen verlässlicheren Hinweis bietet eitriges Punktat aus betroffenen inguinalen Lymphknoten. Zum Malignomausschluss werden Biopsien vom Ulkusrand entnommen. Azithromycin (Zithromax®) in einer Einzeldosis von 1000 mg gilt als Therapie der Wahl (Martin 1995). Alternative ist Erythromycin (z. B. Erythrocin®) 4 x 500 mg über 4-7 Tage. Auch die dreitägige Gabe von Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) 2 x 500 mg ist wirkungsvoll. Bei stark geschwollenen und vom Aufbrechen bedrohten Lymphknoten sollten diese nicht gespalten, sondern zur Entlastung punktiert werden. Literatur
Condylomata acuminata Condylomata acuminata sind warzenartige Veränderungen der Haut, die durch Papillomviren hervorgerufen werden. Sie treten meist genital oder perianal auf, können aber auch oral vorkommen. HIV-Patienten haben ein größeres Risiko, an Kondylomen zu erkranken. Die typischen Erreger, die humanen Papillomviren (HPV) Typ 6 und Typ 11, gelten normalerweise nicht als kanzerogen. Trotzdem wurden sowohl bei HIV-infizierten Männern als auch bei Frauen gehäuft intraepitheliale Atypien gesehen, die mit dem Nachweis von verschiedenen Typen humaner Papillomviren einhergehen. Außer sexuell ist eine Übertragung auch durch Schmierinfektion, durch gemeinsames Baden und möglicherweise auch durch kontaminierte Gegenstände möglich. Wichtigster Risikofaktor ist allerdings die Zahl der Sexualpartner (Karlsson 1995). Die zumeist asymptomatischen Kondylome beeinträchtigen mitunter das Sexualleben der Betroffenen und können daher sekundär zu psychischen Problemen und Störungen führen. Selten sind Jucken, Brennen oder Blutungen, letztere meist aufgrund mechanischer Kräfte. Eine maligne Entartung genitoanaler HPV-Infektionen (HPV 16, 18 u. a.) ist die wichtigste Komplikation. Im Gegensatz zum ebenfalls meist HPV-assoziierten Zervixkarzinom entwickeln sich genitale Karzinome und Analkarzinome jedoch relativ selten auf dem Boden vorbestehender Condylomata acuminata. Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Eine Histologie sollte bei Therapieresistenz oder Frührezidiven erwogen werden. Daneben ist auch ein subgruppenspezifischer HPV-Nachweis möglich, um zwischen High-risk/Low-risk-Typen zu unterscheiden. Dies ist derzeit vor allem in der Gynäkologie zur Klassifizierung unklarer zytologischer Befunde hilfreich. Eine genaue Bestimmung der Subtypen ist in der Routinediagnostik ansonsten noch nicht etabliert (Ledger 2000). Condylomata werden chirurgisch (Kürettage, Kryotherapie, Elektrochirurgie, Laserbehandlung) oder kaustisch (Trichloressigsäure oder Podophyllotoxin) behandelt. In der Praxis hat sich gezeigt, dass anschließend eine adjuvante Immuntherapie mit Imiquimod (Aldara® Creme) oder Interferon beta (Fiblaferon® Gel) die sonst hohe Rezidivrate reduziert. Imiquimod ist auch für die alleinige Therapie von außen liegenden Kondylomen zugelassen. Ohne die chirurgische Intervention beträgt die Behandlungsdauer jedoch mehrere Wochen.
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