HIV und HCV

Jan-Christian Wasmuth und Jürgen Rockstroh

Epidemiologie und Transmissionswege

Aufgrund gleicher Transmissionswege (parenteral, sexuell, vertikal) kommen HIV/HCV-Doppelinfektionen häufig vor. In Deutschland sind etwa 6.000 (entspricht 15 % der HIV-Infizierten), in den USA 240.000 Menschen (30 %) mit beiden Viren infiziert. In einigen Ländern Europas sind die Raten noch höher. So sind in Spanien aufgrund der hohen Zahl von i.v.-Drogenkonsumenten mindestens 50 % der 130.000 HIV-Infizierten HCV-positiv. Mehr als 90 % sind dabei auch HCV-RNA positiv, d. h. haben eine chronische Hepatitis C.

Da HCV bei Blut-Blut-Kontakten rund zehnmal infektiöser als HIV ist, sind besonders intravenös Drogenabhängige und Empfänger von Blutprodukten von einer Doppelinfektion betroffen. Bei Nadelstichverletzungen besteht nach Exposition mit HCV-kontaminiertem Blut eine Transmissionswahrscheinlichkeit von 2–8 % (0,3 % bei HIV!). Die sexuelle Transmission von HCV ist dagegen deutlich seltener als die Übertragung von HBV oder HIV (Transmissionsrisiko < 1 %). HCV ist daher bei homosexuellen Männern selten und eine Doppelinfektion in dieser Gruppe bei weitem nicht so häufig. Allerdings wurden zuletzt Häufungen akuter Hepatitis C bei homosexuellen Männern in London, Paris und Berlin beobachtet - eine sexuelle Übertragung ist durchaus möglich und hängt offenbar von der Zahl der Partner und der Art der sexuellen Kontakte ab (Vogel 2005). Etwa 4-8 % der HIV-infizierten homosexuellen Patienten haben auch eine Hepatitis C. Die perinatale Transmission von Hepatitis C ist bei Immunkompetenten selten (< 1 %). Die Transmissionsrate steigt aber mit zunehmender Immundefizienz deutlich an, wenn die Mütter gleichzeitig HIV-infiziert sind. Sie wird auf bis zu 20 % geschätzt. Auf der anderen Seite liegt offensichtlich unter HAART kein erhöhtes Risiko einer materno-fetalen Transmission vor (< 3 % in Kombination mit Kaiserschnitt; Pembreya 2005).

Der klinische Verlauf einer Hepatitis C bei Koinfektion wird durch die HIV-assoziierte Immunsuppression bestimmt. Mit fortschreitender Immunsuppression wird der Verlauf der Hepatitis C beschleunigt. Die Latenzperiode bis zum Auftreten eines Leberversagens oder eines Leberkarzinoms bei koinfizierten Patienten beträgt etwa 10-20 Jahre; bei HCV-Monoinfektion beträgt sie etwa 30-40 Jahre. Durch die verbesserte HIV-Therapie steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Leberversagen zu "erleben". Die Hepatitis-assoziierte Mortalität hat erheblich zugenommen, in einigen Zentren ist das Leberversagen die häufigste Todesursache bei HIV-infizierten Patienten. Umgekehrt gibt es keinen sicheren Einfluss der Hepatitis C auf den Verlauf der HIV-Infektion, deren Progressionsgeschwindigkeit nicht verändert wird (Rockstroh 2005).

HAART ist in der Lage, durch die Verbesserung der Immunfunktion den ungünstigen Verlauf der Hepatitis C zu verbessern und, vor allem bei guter Immunrekonstitution, ein Leberversagen hinauszuzögern. Allerdings kann die Hepatitis C die Hepatotoxizität mancher antiretroviraler Substanzen verstärken - bis zu 10 % der Patienten müssen ihre Therapie wegen schwerer Hepatotoxizität beenden. Ein Risiko besteht vor allem bei DDI und D4T, die bei Koinfektion vermieden werden sollten. Auch Nevirapin und Tipranavir sollten mit Vorsicht eingesetzt werden. Nach Beginn einer HAART wird bei manchem koinfizierten Patienten temporär ein Transaminasenanstieg beobachtet. Grund dafür ist wahrscheinlich eine durch die verbesserte Immunlage verstärkte entzündliche Aktivität der Hepatitis C. Langzeitbeobachtungen legen dennoch den Schluss nahe, dass HAART den Verlauf der Hepatitis C günstig beeinflusst. Die Indikation zu einer HAART sollte daher bei allen koinfizierten Patienten geprüft werden.

Die diagnostischen Tests bei Koinfizierten sind die gleichen wie bei HCV-Monoinfizierten (s. Tabelle 1). Während positive HCV-Antikörper (HCV-AK) die Exposition mit HCV beweisen, aber nicht zwischen einer ausgeheilten oder chronischen Hepatitis C unterscheiden, wird die Chronizität durch den Nachweis einer HCV-Virämie (d. h. HCV-RNA) gesichert. Zu beachten ist, dass es im Laufe der HIV-Infektion durch den Immundefekt zu einem Verlust der HCV-Antikörper kommen kann, auch wenn dieses Phänomen bei den heutigen Testverfahren selten geworden ist. Bei klinischem Verdacht oder weit fortgeschrittenem Immundefekt kann es daher sinnvoll sein, die HCV-RNA zu bestimmen, obwohl der HCV-AK-Test negativ ist. Das gilt auch bei Verdacht auf eine akuten HCV-Infektion, da sich HCV-AK erst nach 1-5 Monaten nachweisen lassen.

Patienten mit HIV/HCV-Koinfektion haben eine signifikant höhere HCV-Virämie als HCV-Monoinfizierte (im Durchschnitt eine Logstufe). Einen prognostischen Wert für den Verlauf der Hepatitis C hat die Höhe der Virämie jedoch nicht. Routinemäßige Verlaufskontrollen der HCV-RNA sind somit nicht notwendig. Allerdings gibt es Patienten, die mit zunehmendem Immundefekt ihre HCV-RNA verlieren und unter HAART wieder "HCV-Flares" auch mit klinischen Symptomen entwickeln (Kim 2006). Daher ist um einen HAART-Beginn herum eine regelmäßige Messung möglicherweise sinnvoll. Ansonsten halten wir einmal jährliche Bestimmungen für angebracht.

Die HCV-Virämie beeinflusst nicht den Verlauf, sehr wohl aber das Therapieansprechen: Bei weniger als 800.000 IU/ml ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs wesentlich höher als über 800.000 IU/ml (800.000 IU/ml entsprechen je nach Test etwa 2 Mio Kopien/ml).

Der Therapieerfolg wird auch durch den HCV-Genotyp beeinflusst. Bislang sind sechs Genotypen mit zahlreichen Subtypen bekannt, die regional unterschiedlich verteilt sind. In Europa dominieren die Genotypen 1 und 3, in Afrika 4 und 5, in Asien der Genotyp 6. Besonders die Genotypen 2 und 3 sind mit einem signifikant besseren Ansprechen einer Interferontherapie assoziiert. Doppelinfektionen mit verschiedenen Genotypen sind möglich, aber selten. Vor einer Behandlung sollte der Genotyp bestimmt werden.

Die Bestimmung des Fibrosegrades ist sehr wichtig, um anhand der vorhandenen Leberschädigung die Dringlichkeit einer Therapieindikation einzuschätzen. Unter den nicht-invasiven Verfahren ist das Fibroscan-System von besonderem Interesse, das mit einer neuartigen Technik (Transelastographie) die Lebersteifheit bestimmt, die wiederum unmittelbar mit dem Fibrosegrad korreliert. Durch diese nicht-invasiven Verfahren wird die Notwendigkeit einer Leberbiopsie vor Beginn einer HCV-Therapie neu definiert werden müssen. Auch die derzeit noch empfohlene Verlaufsüberwachung durch wiederholte Biopsien, wird – wenn keine Therapie durchgeführt wird – höchstwahrscheinlich einfacher und sicherer werden (vgl. Abbildung 1). Gemäß aktuellen Konsensusempfehlungen ist eine Behandlung ohne das Vorliegen einer Leberbiopsie indiziert bei Genotypen 2+3, bei Genotyp 1 mit niedriger HCV-Viruslast und fehlenden Kontraindikationen. Bei einem Biopsieresultat ohne signifikante Fibrose besteht in der Regel unabhängig vom Genotyp keine Notwendigkeit für eine sofortige Behandlung.

Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme zur Beurteilung des Fibrosestadiums. In Europa ist der METAVIR-Score verbreitet, der den Fibrosegrad auf einer 5-Punkte Skala einteilt (0 = keine Fibrose, 1 = portale Fibrose ohne Septen, 2 = wenige Septen, 3 = zahlreiche Septen ohne Zirrhose, 4 = Zirrhose). Die Aktivität der Hepatitis wird anhand der Intensität nekroinflammatorischer Läsionen eingestuft (A0 = keine, A1 = milde, A2 = moderate, A3 = ausgeprägte Aktivität). Bei einem Fibrosegrad F2-F4 wird eine Therapie empfohlen, während bei F0 und F1 abgewartet werden kann (s.u.).

Bei klinischem Verdacht können zum Nachweis bzw. Ausschluss extrahepatischer Manifestationen (Vaskulitis, Glomerulonephritis, systemische Kryoglobulinämie) entsprechende Untersuchungen erforderlich sein (Hautbiopsie, Urindiagnostik, ggf. Nierenbiopsie, Kryoglobuline im Serum).

Ob Autoantikörper zum Ausschluss von Autoimmunerkrankungen bestimmt werden sollen, wird kontrovers beurteilt. Die Ergebnisse sind schwer zu interpretieren: Bis zu 60 % aller Patienten mit einer Hepatitis C haben Autoantikörper wie ANA, RF, Anticardiolipin-AK, SMA, LKM1 als begleitendes Autoimmunphänomen ohne klinische Relevanz. Wenn während einer Interferon-Therapie die Titer solcher Autoantikörper steigen oder neu auftreten, besteht in der Regel auch kein Grund, die Therapie abzubrechen. Dennoch sollten vor einer Interferon-Therapie ANA, SMA, ANCA und LKM1-Autoantikörper als Hinweis für eine mögliche Autoimmunhepatitis bestimmt werden. Patienten mit positivem Befund müssen sehr sorgfältig beobachtet werden, da sich die Leberfunktion unter Interferon als Zeichen einer manifesten Autoimmunhepatitis verschlechtern kann. In diesen Fällen sollte Interferon abgesetzt werden. Über eine eventuelle immunsuppressive Therapie kann nur im Einzelfall entschieden werden.

Vor einer Behandlung mit Interferon sollte immer auch TSH bestimmt werden, um eine Schilddrüsenerkrankung auszuschließen. Falls eine Euthyreose besteht, reichen TSH-Verlaufskontrollen in 12-wöchigen Abständen. Bei Hypothyreose empfiehlt sich die Substitution mit L-Thyroxin, bei Hyperthyreose eine thyreostatische Therapie vor der Interferon-Therapie. Bei adäquater Behandlung kann Interferon unter engmaschiger TSH-Kontrolle (alle 4 Wochen) meist ohne Probleme gegeben werden. Etwa 5 % der Patienten entwickeln eine Schilddrüsenfunktionsstörung unter Interferon, die meist in den ersten drei Monaten auftritt. Während Interferon bei Hypothyreose in der Regel unter L-Thyroxin-Substitution fortgesetzt werden kann, brechen die meisten Experten die Behandlung bei Erstmanifestation einer Hyperthyreose ab, obwohl auch hier im Einzelfall eine Fortsetzung möglich ist. Meist bilden sich Schilddrüsenfunktionsstörungen nach Absetzen von Interferon zurück, sie können jedoch auch persistieren.

Bis zu 12 % der Patienten mit einer Hepatitis C haben Schilddrüsen-Autoantikörper bereits vor der Interferontherapie (Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase = Anti-TPO-AK, Thyreoglobulin-AK und TSH-Rezeptorautoantikörper = TRAK). Diese Patienten haben ein sehr hohes Risiko, dass sich die Schilddrüsenfunktion unter Interferon verschlechtert. Wenn möglich, sollten Schilddrüsen-Autoantikörper bei allen Patienten (wenigstens jedoch bei auffälligem TSH) vor Therapiebeginn gemessen werden, um einen Ausgangswert zu haben und ein Monitoring zu ermöglichen.

Tabelle 1: Zusammenfassung der Diagnostik der Hepatitis C bei HIV-Koinfektion

Die wichtigsten Gründe für eine Behandlung der Hepatitis C sind der ungünstige Verlauf der Hepatitis bei HIV-Koinfektion, die steigende Lebenserwartung bei erfolgreicher Behandlung von HIV, die aus beiden Faktoren resultierende erhöhte Mortalität als Folge der Lebererkrankung und auch das erhöhte Risiko für eine Hepatotoxizität der HAART. Kürzlich wurde erstmals gezeigt, dass aus einer erfolgreichen Behandlung tatsächlich ein Überlebensvorteil resultiert.

Ziel ist die dauerhafte Negativierung der HCV-RNA, also eine Heilung. Diese sogenannte "sustained response" ist definitionsgemäß eine negative HCV-RNA sechs Monate nach Ende der Behandlung.

Eine negative HCV-RNA zum Behandlungsende wird "end of treatment response" genannt. Eine Normalisierung der Transaminasen gilt als "biochemical response", sie korreliert jedoch nicht mit dem klinischen Verlauf. Bei fehlendem Ansprechen spricht man von einer "non response". Im Folgenden ist bei den Ansprechraten stets die "sustained response" gemeint, da nur sie eindeutig mit Rückbildung von Leberfibrose und extrahepatischen Manifestationen sowie der Verhinderung weiterer Transmissionen assoziiert ist.

Wird eine einmal negative HCV-RNA zu einem späteren Zeitpunkt wieder nachweisbar, spricht man von einem "Relapse", einem Rückfall. Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist in den ersten Monaten nach Behandlungsende am größten und sinkt dann stetig ab. Die HCV-RNA wird daher sechs Monate nach Ende der Behandlung bestimmt. Da in Einzelfällen noch Jahre später ein Relapse vorkommen kann, sind auch später regelmäßige Verlaufskontrollen sinnvoll (Transaminasen; HCV-RNA bei Verdacht auf Relapse).

Behandelt wird die Hepatitis C mit einer Kombination aus pegyliertem Interferon und Ribavirin. Damit lassen sich Ansprechraten um 50 % erzielen (Torriani 2004, Nuñez 2006). Die Ansprechraten bei Patienten mit den Genotypen 2 und 3 sind deutlich besser (etwa 80 %) als bei Patienten mit den Genotypen 1 und 4 (etwa 40 %). Die Behandlungsdauer bei HIV-Infektion beträgt derzeit für alle Genotypen 48 Wochen, wobei es Hinweise für verbesserte Ansprechraten bei einer längeren Therapiedauer insbesondere für die ungünstigen Genotypen 1 und 4 gibt (Nuñez 2006). Bei sehr gutem Ansprechen (HCV-RNA negativ bei Woche 4) könnte allerdings zumindest bei Patienten mit Genotyp 2 und 3 auch eine kürzere Therapiedauer möglich sein. Eine Individualisierung der Therapiedauer ist in der nächsten Zeit zu erwarten. Bei Patienten mit Zirrhose ohne Möglichkeit einer Interferon-Therapie ist eine Lebertransplantation eine mögliche Option (siehe das Kapitel "Organtransplantation").

Befürchtungen, eine Interferon-Behandlung könne den HIV-Verlauf negativ beeinflussen, haben sich in keiner Studie bestätigt. Im Gegenteil – durch einen eigenen antiviralen Effekt von Interferon wird in der Mehrzahl der Patienten eine nachweisbare HI-Viruslast weiter supprimiert. Durch eine vorübergehende Leukopenie können die absoluten CD4-Zellen zwar etwas fallen, in der Regel steigen die prozentualen Werte jedoch. Bislang wurde in keiner Therapiestudie eine signifikante Verschlechterung der HIV-Infektion beobachtet (Soriano 2004).

Bislang unbefriedigend sind die Optionen für Patienten mit Non-Response oder Relapse. Bei vorheriger Interferon-Monotherapie kann eine Kombination mit PEG-Interferon und Ribavirin versucht werden. Nach erfolgloser PEG-Interferon-Therapie gibt es derzeit keinen Standard. Neben einer erneuten Behandlung (bei schlechter Adhärenz oder ungenügendem Nebenwirkungsmanagement während der ersten Behandlung sinnvoll) wurden in Einzelfällen gute Erfahrungen mit einer Dreifachkombination von PEG-Interferon, Ribavirin und Amantidin (2 x 100 mg/Tag) gemacht, für die es allerdings keine ausreichenden Daten gibt. HCV-spezifische Proteasehemmer und Polymerasehemmer werden in den nächsten Jahren eine gezielte Behandlung der Hepatitis C ermöglichen - die Entwicklungen dazu bei HCV-Monoinfizierten sind sehr vielversprechend.

Bei HIV/HCV-Koinfektion gelten folgende Therapieempfehlungen:

Da die HIV-Infektion den Verlauf einer Hepatitis C beschleunigt und das Risiko einer Hepatotoxizität unter HAART höher ist, sollte die Indikation bei jedem Patienten mit einer bekannten HIV/HCV-Koinfektion überprüft werden. Als Anhalt kann der Algorithmus von Abbildung 1 dienen.

Eine Behandlung sollte insbesondere diskutiert werden bei einer bioptisch gesicherten Fibrose Grad F2-F4. Auch extrahepatische Manifestationen der Hepatitis C gelten als Therapie-Indikation (Vaskulitis, Glomerulonephritis, systemische Kryoglobulinämie). Folgende Faktoren sind mit einem günstigeren Ansprechen der Therapie assoziiert:

Dann sollten Kontraindikationen überprüft werden. Die wichtigsten sind:

Methadon- bzw. Polamidonsubstitution gelten nicht als Kontraindikation, wenn eine gute Betreuung gewährleistet ist. Patienten mit aktivem Drogen- oder Alkoholkonsum sollten zunächst in entsprechenden Programmen betreut werden.

Sofern eine Entscheidung für die HCV-Behandlung gefallen ist, müssen Immunstatus und die aktuelle antiretrovirale Therapie berücksichtigt werden. Dabei bietet sich folgendes Schema an:

Falls erforderlich, sollte die ART einige Wochen vorher modifiziert werden. DDI ist bei gleichzeitiger HCV-Therapie kontraindiziert (Pankreatitis, mitochondriale Toxizität, Leberdekompensation). Wenn möglich, sollte auch auf AZT und D4T verzichtet werden, um additive Toxizitäten zu vermeiden (AZT: Anämie und Leukopenie; D4T: mitochondriale Toxizität). Vor HAART-Umstellung ist jedoch zu prüfen, ob der Behandlungserfolg der ART nicht gefährdet wird. In solchen Fällen sollte die HCV-Behandlung erst begonnen werden, wenn die klinische Situation stabil ist (gute Virussuppression) und Nebenwirkungen eingeschätzt bzw. behandelt werden können.

Standardtherapie ist die Kombination von PEG-Interferon mit Ribavirin und zwar unabhängig vom Genotyp für 48 Wochen (Rockstroh 2004, Alberti 2005).

Als PEG-Interferon sind derzeit PEG-Intron^® und Pegasys^® zugelassen. PEG-Intron^® wird körpergewichtsadaptiert in einer Dosis von 1,5 µg/kg subkutan verabreicht. Pegasys^® wird in einer festen Dosis von 180 µg subkutan gespritzt. Beide Substanzen werden einmal pro Woche appliziert, beide müssen im Kühlschrank aufbewahrt werden.

Nach aktuellen Konsensus-Emfehlungen sollte Ribavirin in einer Dosis von täglich 800 mg bei den Genotypen 2 und 3 eingenommen werden, während die Genotypen 1 und 4 mit täglich 1000-1200 mg behandelt werden sollten. Die Kapseln können einmal pro Tag genommen, jedoch auch über den Tag verteilt werden. Die Kosten der Therapie werden bislang problemlos von den Krankenkassen übernommen (Für 48 Wochen Peg-Interferon ca. 12.000 Euro, Ribavirin ca. 9.000 Euro).

Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass sowohl Interferon als auch Ribavirin potentiell teratogen sind. Eine zuverlässige Verhütung bis mindestens sechs Monate nach der Behandlung ist daher wichtig.

Alle Patienten müssen während der Behandlung klinisch überwacht werden, am Anfang alle 2 Wochen, später mindestens alle 4 Wochen. Zu den Laborkontrollen gehören (s. Tabelle 1):

• Ein komplettes Blutbild und Transaminasen alle 2-4 Wochen
• Schilddrüsenfunktion alle 12 Wochen (bei Funktionsstörungen häufiger)
• Immunstatus alle 12 Wochen
• Patienten mit D4T-Komedikation alle vier Wochen Laktat

Die HCV-RNA als wichtigster Erfolgsparameter wird nach 12 Wochen zur Entscheidung über die Behandlungsdauer bestimmt. In der Praxis wird sie aber oft bereits nach vier oder acht Wochen gemessen, weil es Motivation für die weitere Therapie ist, wenn man ein Ansprechen beobachtet.

Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem Therapieansprechen. Wenn die HCV-RNA nach 12 Wochen um mindestens 2 Logstufen gefallen oder bereits negativ ist, kann die Behandlung für die Gesamtdauer von 48 Wochen (unabhängig vom Genotyp) fortgesetzt werden. Ist die HCV-RNA nicht um 2 Logstufen gefallen, sollte die Therapie abgebrochen werden, weil dann kein langfristiges Ansprechen zu erwarten ist. Möglicherweise könnte eine Verlängerung der Therapie, insbesondere bei Genotyp 1 und 4 die Relapse-Häufigkeit verringern (Nuñez 2006).

Das Management von Nebenwirkungen ist oft für den Therapieerfolg entscheidend (s. Tabelle 2). Die hohe Abbruchrate von bis zu 30 % in vielen (älteren) Studien war nicht zuletzt auf mangelnde Erfahrung zurückzuführen. Durch ein suffizientes Management lassen sich die Abbruchraten auf etwa 15 % senken und damit die Erfolgsraten erheblich erhöhen. Hilfreich ist oft der Hinweis, dass die Nebenwirkungen nach Absetzen der Therapie wieder verschwinden.

Vor Beginn sollten Patienten ausführlich über die zu erwartenden Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Explizit sollte auf folgende Punkte hingewiesen werden:

Fast alle Patienten werden zu Beginn grippeähnliche Symptome oder eine Einschränkung des Allgemeinbefindens verspüren. Da die Schwere dieser Symptome nicht vorher abzuschätzen ist, sollten keine wichtigen privaten oder beruflichen Termine anstehen. Der behandelnde Arzt sollte in den ersten Tagen erreichbar sein. Zudem sollte Paracetamol verschrieben werden, das nach Bedarf dosiert wird (Einzeldosis: 1000 mg). Meist bessern sich die Symptome innerhalb der ersten zwei bis vier Wochen.

Die meisten Patienten vertragen die Therapie recht gut und können Alltagstätigkeiten uneingeschränkt nachgehen. Gerade zu Beginn ist die Arbeitsfähigkeit jedoch oft für einige Tage eingeschränkt. Selten bleiben die Nebenwirkungen so gravierend, dass die Arbeitsfähigkeit während der gesamten Behandlung eingeschränkt bleibt. Auch das sollte vorher besprochen werden.

Eine hämolytische Anämie durch Ribavirin, die sich bei bis zu 20 % der Patienten entwickelt, kann mit Epoetin alfa (Handelsname Erypo^®) behandelt werden. Es gibt keine einheitlichen Dosierungsempfehlungen. Üblich sind etwa 100 IE/kg KG, die 3 Mal in der Woche subkutan gespritzt werden. Auch eine einmal wöchentliche Gabe von 40.000 IE bessert die Anämie unter Ribavirin signifikant (Sulkowski 2005). Es ist dabei zu bedenken, dass es sich um einen "off-label-use" handelt und das Medikament teuer ist (6.000 IE kosten etwa 100 Euro). Alternativ kommen eine Dosisreduktion auf die Hälfte (Hb unter 10 g/dl) oder auch ein Absetzen von Ribavirin (Hb unter 8,5 g/dl) in Frage. Allerdings sollte die früher häufige Dosisreduktion erst vorgenommen werden, wenn Epoetin nicht greift, da eine höhere Ribavirin-Dosierung eindeutig mit einem verbesserten Ansprechen assoziiert ist. Die Einnahme von 5 mg Folsäure/Tag wird empfohlen, um die Hämatotoxizität zu mildern.

Möglicherweise kann eine Interferon-induzierte Leukopenie durch die Gabe von G-CSF (z. B. Neupogen^®) abgemildert werden. Die Erfahrungen sind allerdings noch sehr begrenzt. Um die Interferon-Dosis trotz Leukopenie beibehalten zu können und damit den nicht zu gefährden, erscheint diese Empfehlung gerechtfertigt – allerdings erst ab Neutrophilen < 500/µl! Die G-CSF-Dosis muss individuell ermittelt werden. Da meist keine originäre Blutbildungsstörung vorliegt, reichen erfahrungsgemäß niedrige Dosierungen (z. B. Neupogen^® 30 Mio IE 1x/Woche).

Psychische Nebenwirkungen sollten bei jeder Visite evaluiert werden. Dabei kann auch die Fremdanamnese von z. B. Familienangehörigen sehr hilfreich sein. Eine milde Depression unter Interferon kann mit gut verträglichen Antidepressiva behandelt werden (z. B. Paroxetin 20 mg täglich, Handelsname Seroxat^®). Bei entsprechender Anamnese sollte eine prophylaktische Gabe von Paroxetin erwogen werden. Bei einer schweren Depression oder Suizidgedanken muß die Behandlung sofort abgebrochen werden.

Ein häufig auftretender Gewichtsverlust kann durch eine Ernährungsberatung gemildert werden. Eine regelmäßige Ernährung (z. B. bei drogenabhängigen Patienten) sollte gewährleistet sein. Zu bedenken ist, dass eine Gewichtsabnahme auch auf eine Lipoatrophie hinweisen kann. Daher sollten Nukleosidanaloga mit einem geringeren Risiko einer Lipoatrophie verwendet werden.

Eine Schilddrüsenfunktionsstörung zwingt nicht immer zum Abbruch (s.o., Diagnostik). Meist entwickelt sich zunächst eine Hyperthyreose, die im Weiteren in eine Hypothyreose übergehen kann und bei deren Erstmanifestation die meisten Experten die Behandlung abbrechen. Bei raschem Absetzen ist die Prognose sehr gut. Wenn weiter therapiert wird, besteht die Gefahr einer irreversiblen Hypothyreose und der Notwendigkeit einer lebenslangen Hormonsubstitution. Bei vorbestehender Hypothyreose kann die Therapie fast immer unter L-Thyroxin-Substitution fortgesetzt werden.

Tabelle 2: Wichtigste Nebenwirkungen unter PEG-interferon/Ribavirin und ihre Behandlung

Die Empfehlungen zur Therapie der Hepatitis C unterliegen einem kontinuierlichen Wandel. Bei Unklarheiten sollte Kontakt mit einem erfahrenen Zentrum aufgenommen werden. Aufgrund der Komplexität der HIV/HCV-Doppelinfektion sollte die Behandlung möglichst im Rahmen einer klinischen Studie erfolgen. In Deutschland werden die klinischen Studien über die Klinische Arbeitsgemeinschaft AIDS Deutschland (KAAD) koordiniert. Ansprechpartner ist Herr Professor Dr. Jürgen Rockstroh, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn, Tel: 0228/287-16558. Über die KAAD können das nächstgelegene Behandlungszentrum und Studien vermittelt werden.

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